Tidspress og manglende opplæring bidro til helikoptervelt i 2017

Det konkluderer den endelige rapporten fra Statens havarikommisjon for Forsvaret.

Det var 24. november 2017 at det splitter nye redningshelikopteret av typen AW101, som hadde ankommet Luftforsvarets base på Sola fra Storbritannia bare fire dager før, veltet utenfor hangaren under testing. Det var to piloter om bord, men ingen ble skadd.

– Ingen plutselig eller ukjent teknisk feil ved helikopteret, bidro til hendelsen. En rekke menneskelige og organisatoriske faktorer medvirket til at hendelsen fikk utvikle seg uten at avvikene ble identifisert og korrigert, deriblant mangler i besetningens erfaring med og kunnskap om helikoptertypen, utilstrekkelig risikobevissthet, avvik fra sjekklisten, feil og mangler i opplæringen og en upresis sjekkliste, fastslås det i rapporten.

Utelot punkter i sjekklisten

Hendelsen skjedde under bakkekjøring av helikopterets motorer etter en kompressorvask. Undersøkelsene har vist at rotorbladene hadde en vinkel som var egnet til å produsere mye løft mens den såkalte kollektiven var høy. Siden rotoren ble akselerert av to istedenfor en motor, kom den opp i full hastighet. Kreftene fra hovedrotoren og halerotoren var så sterke at helikopteret veltet over på høyre side.

– Manglende systemkjennskap og erfaring på helikoptertypen medvirket til at flygerne ikke oppdaget at kollektiven var høy. Svært dårlig kontinuitet i flyging over flere år, og lite systematisk fokus på risiko ved bakkeoperasjoner, medvirket til lav risikobevissthet hos flygerne i situasjonen, fastslår Havarikommisjonen.

– Sammen med liten tillit til dokumentasjon og prosedyrer, bidro dette til at flygerne valgte å utelate noen punkter i sjekklisten. Dersom alle punkter i sjekklisten hadde blitt fulgt, ville velten ikke skjedd, fastslås det videre.

Det vises videre til at feil i opplæringen og upresis dokumentasjon var avgjørende for at rotoren ble akselerert med to motorer istedenfor med en.

Tidspress

I rapporten pekes det på at ambisiøse fremdriftsplaner i prosjektet for anskaffelse av nye redningshelikoptre, i kombinasjon med forsinkelser i utviklingen av helikopteret, over tid hadde skapt en situasjon med vedvarende høyt tidspress for alle berørte parter.

Dette tidspresset og den pågående utviklingen av både helikopter, læringshjelpemidler og dokumentasjon, skapte utfordringer med opplæringen flygere og annet personell mottok fra helikopterleverandøren.

– Sammen med at flere av flygerne ikke hadde den bakgrunnen opplæringen var basert på, førte dette til kjente og ukjente mangler i flygernes ferdigheter og kompetanse etter gjennomført opplæring. Det vedvarende kravet til fremdrift gikk ut over kvalitetssikringen i flere deler av organisasjonen og bidro til forhøyet og uoversiktlig operativ risiko ved avdelingen, heter det i rapporten.

Flere tiltak

Etter hendelsen stanset Luftforsvaret operasjoner med AW101 i Norge inntil videre. Det ble også iverksatt et kompetansehevingsprogram for personellet ved avdelingen OT&E AW101 som opererte helikopteret. I tillegg er avdelingens organisering endret, og ytterlige personell tilført. Det er dessuten gitt utfyllende opplæring fra leverandøren.

Til tross for at flere av Havarikommisjonens tilrådinger for å bedre sikkerheten i Forsvaret allerede er imøtekommet helt eller delvis, er det fortsatt grunn til å vurdere ytterligere tiltak, ifølge rapporten.