KAN FOREBYGGES: Med et nasjonalt register over alle hendelser og nestenhendelser i helsevesenet vil man kunne redde liv, mener forfatter og lege Peter F. Hjort. (Arkivfoto: Scanpix)
- Dødelige helsetabber kunne vært unngått
<pFlere pasienter mister årlig livet fordi leger og sykepleiere bruker utstyr feil. – Med et nasjonalt register vil man kunne unngå mange helsetabber, mener lege og forfatter. </p
Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon
Artikkelen fortsetter under annonsen
Dette er saken
Ny statistikk viser at det de siste ti årene er meldt om nærmere 90 dødsfall knyttet til elektromedisinsk utstyr som blir brukt til behandling av pasienter. De fleste dødsfallene skjer på grunn av slurv fra leger og sykepleiere.
I tillegg skjer det en rekke nestenulykker knyttet til slikt utstyr, men her er det store mørketall på grunn av dårlige rapporteringsrutiner.
Totalt koster feilbehandling og uhell i helsetjenesten menneskeliv og to milliarder kroner hvert år. Cirka 10 prosent av pasientene som blir lagt inn på somatiske sykehus, det vil si cirka 80.000 pasienter blir årlig utsatt for det Peter F. Hjort kaller «uheldige hendelser». I tillegg kommer hendelser fra resten av helsevesenet.
Hjort etterlyser et nasjonalt meldingssystem, fordi det vil kunne bidra til å forebygge så mange som halvparten av disse hendelsene.
Flere andre land har allerede et slikt system.
De siste ti årene er det meldt om nærmere 90 dødsfall knyttet til elektromedisinsk utstyr som blir brukt til behandling av pasienter. De fleste dødsfallene skjer på grunn av slurv fra leger og sykepleiere, melder Bergens Tidende.
Blant tabbene er feil innstilling av utstyr til medikamentell behandling, slik at pasientene får feil dose av legemiddelet. Flere ulykker skjer også på grunn av feil montering av utstyr.
Dårlig rapportering - store mørketall
I tillegg til dødsfallene, blir det årlig meldt om 150-200 nestenulykker knyttet til bruken av slikt utstyr.
Men her er det store mørketall, ifølge sjefingeniør Arild Hammer, i Direktoratet for samfunnstrygghet og beredskap (DSB), som driver tilsyn på dette feltet.
Utregninger viser at det kan dreie seg om så mange som 1000-1400 nestenulykker årlig.
- Det er for dårlige rutiner på å rapportere slike hendelser, sier Hammer.
Artikkelen fortsetter under annonsenArtikkelen fortsetter under annonsen- Halvparten kan forebygges
Beregninger viser at totalt sett blir cirka 10 prosent av pasientene som blir lagt inn på somatiske sykehus, utsatt for uheldige hendelser. Det vil si totalt cirka 80.000 pasienter årlig i Norge. I tillegg kommer hendelser fra resten av helsevesenet.
I 2007 ga lege og forfatter Peter F. Hjort ut boka «Uheldige hendelser i helsevesenet», der han etterlyser et nasjonalt system for rapportering av alle hendelser og nestenulykker i helsevesenet.
Per i dag er det kun rapporteringsplikt der noen har begått en klar feil. Ved å rapportere alle hendelser og nestenulykker, uavhengig av om de er straffbare eller ikke, kan en lære av feilene og forebygge at de skjer igjen, mener Hjort.
Artikkelen fortsetter under annonsenArtikkelen fortsetter under annonsenFlere andre land, blant andre Danmark, Sverige og England, har et slikt system. Norge har det ikke.
Hvor mange tilfeller vil man kunne forebygge?
Artikkelen fortsetter under annonsen- Det som er den vanlige oppfatningen internasjonalt er at cirka halvparten av slike hendelser kan forebygges, det går igjen i mange undersøkelser, sier Hjort til ABC Nyheter.
- Læringsprosessen er viktig
Arild Hammer i DSB tror også at et nasjonalt meldesystem kan være nyttig:
- Det er nok ikke noen dum idé å få på plass et slikt system.
- Når pasienter eller betjening skades i slike hendelser spiller det ikke egentlig noen rolle hva som var årsak, men læringsprosessen er veldig viktig, sier han til ABC Nyheter.
Fordi ulike instanser i det norske samfunn har ulike ansvar knyttet opp mot de regelverkene som helseforetakene må forholde seg til, mener Hammer det ville være komplisert dersom alle hendelser skulle rapporteres inn på samme sted:
- Men ferdigtygd materiale fra hvert direktorat kunne det vært interessant å samle. Når man samler erfaringer og ser totalbildet blir det lettere å iverksette tiltak, sier han.
Blir stadig viktigere
Hjort mener et nasjonalt register blir stadig viktigere, blant annet fordi pasientene blir eldre og medisinen mer komplisert.
- Jeg har to store argumenter for hvorfor vi bør ha et slikt system. Det ene er at det er store forskjeller mellom forskjellige sykehus og sykehjem. Noen steder er man flinke, særlig blant sykehusene, og har fått på plass egne meldesystemer, men det er forskjeller.
- Det andre er at en del av disse hendelsene er sjeldne, men viktige, og for å få tak i dem må du ha et stort materiale. Det kan være hendelser som skjer én gang hvert tredje år ved et stort sykehus, men når vi har totalt 800.000 innleggelser i Norge hvert år, så vil selv sjeldne hendelser skje relativt ofte totalt sett.
- Men man må altså ha helheten for å få oversikt og kunne lære av feilene, mener Hjort.
