- Dødelige helsetabber kunne vært unngått

KAN FOREBYGGES: Med et nasjonalt register over alle hendelser og nestenhendelser i helsevesenet vil man kunne redde liv, mener forfatter og lege Peter F. Hjort. (Arkivfoto: Scanpix)
KAN FOREBYGGES: Med et nasjonalt register over alle hendelser og nestenhendelser i helsevesenet vil man kunne redde liv, mener forfatter og lege Peter F. Hjort. (Arkivfoto: Scanpix)

Flere pasienter mister årlig livet fordi leger og sykepleiere bruker utstyr feil. – Med et nasjonalt register vil man kunne unngå mange helsetabber, mener lege og forfatter.

Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

Dette er saken

Ny statistikk viser at det de siste ti årene er meldt om nærmere 90 dødsfall knyttet til elektromedisinsk utstyr som blir brukt til behandling av pasienter. De fleste dødsfallene skjer på grunn av slurv fra leger og sykepleiere.

I tillegg skjer det en rekke nestenulykker knyttet til slikt utstyr, men her er det store mørketall på grunn av dårlige rapporteringsrutiner.

Totalt koster feilbehandling og uhell i helsetjenesten menneskeliv og to milliarder kroner hvert år. Cirka 10 prosent av pasientene som blir lagt inn på somatiske sykehus, det vil si cirka 80.000 pasienter blir årlig utsatt for det Peter F. Hjort kaller «uheldige hendelser». I tillegg kommer hendelser fra resten av helsevesenet.

Hjort etterlyser et nasjonalt meldingssystem, fordi det vil kunne bidra til å forebygge så mange som halvparten av disse hendelsene.

Flere andre land har allerede et slikt system.

De siste ti årene er det meldt om nærmere 90 dødsfall knyttet til elektromedisinsk utstyr som blir brukt til behandling av pasienter. De fleste dødsfallene skjer på grunn av slurv fra leger og sykepleiere, melder Bergens Tidende.

Blant tabbene er feil innstilling av utstyr til medikamentell behandling, slik at pasientene får feil dose av legemiddelet. Flere ulykker skjer også på grunn av feil montering av utstyr.

Dårlig rapportering - store mørketall

I tillegg til dødsfallene, blir det årlig meldt om 150-200 nestenulykker knyttet til bruken av slikt utstyr.

Men her er det store mørketall, ifølge sjefingeniør Arild Hammer, i Direktoratet for samfunnstrygghet og beredskap (DSB), som driver tilsyn på dette feltet.

Utregninger viser at det kan dreie seg om så mange som 1000-1400 nestenulykker årlig.

- Det er for dårlige rutiner på å rapportere slike hendelser, sier Hammer.

- Halvparten kan forebygges

Beregninger viser at totalt sett blir cirka 10 prosent av pasientene som blir lagt inn på somatiske sykehus, utsatt for uheldige hendelser. Det vil si totalt cirka 80.000 pasienter årlig i Norge. I tillegg kommer hendelser fra resten av helsevesenet.

I 2007 ga lege og forfatter Peter F. Hjort ut boka «Uheldige hendelser i helsevesenet», der han etterlyser et nasjonalt system for rapportering av alle hendelser og nestenulykker i helsevesenet.

Per i dag er det kun rapporteringsplikt der noen har begått en klar feil. Ved å rapportere alle hendelser og nestenulykker, uavhengig av om de er straffbare eller ikke, kan en lære av feilene og forebygge at de skjer igjen, mener Hjort.

Flere andre land, blant andre Danmark, Sverige og England, har et slikt system. Norge har det ikke.

Hvor mange tilfeller vil man kunne forebygge?

- Det som er den vanlige oppfatningen internasjonalt er at cirka halvparten av slike hendelser kan forebygges, det går igjen i mange undersøkelser, sier Hjort til ABC Nyheter.

- Læringsprosessen er viktig

Arild Hammer i DSB tror også at et nasjonalt meldesystem kan være nyttig:

- Det er nok ikke noen dum idé å få på plass et slikt system.

- Når pasienter eller betjening skades i slike hendelser spiller det ikke egentlig noen rolle hva som var årsak, men læringsprosessen er veldig viktig, sier han til ABC Nyheter.

Fordi ulike instanser i det norske samfunn har ulike ansvar knyttet opp mot de regelverkene som helseforetakene må forholde seg til, mener Hammer det ville være komplisert dersom alle hendelser skulle rapporteres inn på samme sted:

- Men ferdigtygd materiale fra hvert direktorat kunne det vært interessant å samle. Når man samler erfaringer og ser totalbildet blir det lettere å iverksette tiltak, sier han.

Blir stadig viktigere

Hjort mener et nasjonalt register blir stadig viktigere, blant annet fordi pasientene blir eldre og medisinen mer komplisert.

- Jeg har to store argumenter for hvorfor vi bør ha et slikt system. Det ene er at det er store forskjeller mellom forskjellige sykehus og sykehjem. Noen steder er man flinke, særlig blant sykehusene, og har fått på plass egne meldesystemer, men det er forskjeller.

- Det andre er at en del av disse hendelsene er sjeldne, men viktige, og for å få tak i dem må du ha et stort materiale. Det kan være hendelser som skjer én gang hvert tredje år ved et stort sykehus, men når vi har totalt 800.000 innleggelser i Norge hvert år, så vil selv sjeldne hendelser skje relativt ofte totalt sett.

- Men man må altså ha helheten for å få oversikt og kunne lære av feilene, mener Hjort.

Mer fra ABC Nyheter
Siste fra forsiden
03:49 Kvinne døde etter fallulykke i Oslo03:40 USA utsetter planlagt toppmøte grunnet virusfrykt03:08 Koronavirus: Sør-Korea passerte Kina i antall nye smittede02:04 Demonstrasjoner og protest da Polanski fikk filmpris i Paris02:00 MDG vil prøve ny rullebane på Gardermoen for retten01:20 Trump vil på nytt ha Ratcliffe som e-sjef01:19 KNM Helge Ingstad blir solgt som skrapmetall00:42 DNB frykter virusspredning – avlyser internasjonal konferanse i Oslo23:50 Stor pågang hos Ullevåls virustelefon23:47 Hovland utslått i Florida etter ny tung runde23:24 Bunnlaget Norwich med sterk seier mot Leicester22:53 Ødegaard & co. fant nøkkelen til slutt, slo Valladolid 1-021:52 Åtte personer til legevakt etter frontkollisjon på Hovden21:19 Det hvite hus anklager pressen for å ville skade Trump med virusdekningen20:34 MDG jubler over klimadom – nå vil de se Gardermoen-utbygging i retten19:36 Malin (18) fikk ikke leilighet – fordi hun er bifil19:30 BBC: Minst 210 personer døde i Iran etter å ha blitt smittet av coronaviruset18:43 Ansatt på Ullevål er smittet av coronaviruset18:11 Konflikt om kongolesisk stjerne førte til branner og evakuering av Gare de Lyon18:05 Snøskred slukte to biler i Lofoten – vei sperret til lørdag17:41 Rolls Royce selger fabrikk med 770 ansatte i Bergen17:24 Fiskeriminister Geir Inge Sivertsen (H) går av14:53 Ny skadesmell for City-stjerne14:52 Ytterligere tre gutter siktet for drapsforsøk i Oslo14:35 Ber om penger for å beskytte barna mot corona: – Kynisk spill på frykt14:17 Solskjær med heldig trekning i europaligaen13:42 Tyrkia får full støtte fra Nato13:21 Grimsbø og Frafjord melder seg klare for Norge13:20 Store snømengder ventes i Telemark og Agder13:15 Ingen kjærlighet i luften mellom MDG og Høyre13:13 Venstre-topp vil ha Tesla-fabrikk til Norge12:36 – Brutalt hvis Nyland ikke får starte finalen12:14 FCK-stjerne siktet for overfall på politimann under kamp11:56 Corona i skolen: – Vi skal trøste, men holder nærkontakt på et minimum11:55 Dagligvarekjedene forbereder seg på mulig hamstring11:47 Fremmer mistillitsforslag mot fiskeriministeren11:44 Solskjær: – Det lengst nede jeg har vært11:33 Nav: Personer i hjemmekarantene har rett til sykemelding11:19 Koronafrykt gir hamstring av munnbind og masker11:08 Oljeprisen har falt under 50 dollar fatet11:07 Sagosen jubler for VM på hjemmebane: – Helt magisk!10:32 Russiske krigsskip på vei gjennom Bosporos10:15 Svømmestjerne utestengt i åtte år, mister OL10:11 Nordmenn dro på flere flyreiser til utlandet i fjor09:55 DNB tapte i Høyesterett – må ut med 350 millioner til kundene09:44 – Solbakken enestående for dansk fotball09:43 Ingen kombinasjon for Kristoffersen, været stopper Hinterstoder-renn09:35 Nå blir vigselsattesten digital09:19 Nordmenn svenskehandlet for 14,3 milliarder i fjor09:08 Nå åpner Tyrkia «porten til Europa»09:07 Virusfrykt gir halvering for Finn Reise08:59 Åpner informasjonstelefon for spørsmål om coronavirus08:46 Død person funnet i brennende bil i Moss08:10 Trondheim kommune fjerner dame- og herreskilt på toalettene07:40 Datteren med rørende minneord til Jahn Teigen07:36 Nye land rammet av Coronaviruset07:13 Jahn Teigen bisettes onsdag 11. mars07:01 New Zealand bekrefter første korona-tilfelle06:45 Storoppgjørene i kø for Ødegaard06:36 Profilert maktkritiker pågrepet i Hongkong06:35 Sverre Lunde Pedersens tøffe sesong06:30 Virke Reiseliv ber regjeringen om viruskriseplan06:30 USA: Minst 38 drept av høyreekstreme i 201906:20 Sykkelritt stoppet av koronavirus-tilfeller, nordmenn må testes06:00 Dette skjer i dag06:00 Målinger: Svakeste Høyre-måned på ti år05:55 Eksperter stusser over at Afrika har så få virustilfeller05:43 Dette skjedde i natt05:40 Første bekreftede tilfelle av koronavirus i Nigeria05:38 Virus rammer Equinor hardere enn Brexit og handelskrig05:30 Brexit: Frontene skjerpes før forhandlingsstart05:29 Minst 33 tyrkiske soldater drept i luftangrep i Idlib05:02 Dagbladet: Høyre-topper mener Sivertsen-saken har gått for langt04:34 Minnesota Wild utklasset Detroit Red Wings 7-104:15 Færre virustilfeller i Kina, opp i Sør-Korea02:40 USA fordømmer angrep på tyrkiske soldater02:37 Trondheim Ap likevel ikke samstemte om Giske02:13 Nytt bratt fall på børsen i Tokyo01:48 Virusfrykt gir hotellavbestillinger i hovedstaden01:28 Stoltenberg fordømmer syriske angrep mot tyrkiske styrker01:19 Sivertsen møter selskap han var styreleder for til samtaler om statsstøtte23:55 California-guvernør: 8.400 personer overvåkes for mulig virussmitte23:45 Tidligere kommunelege dømt for seksuell omgang med pasient23:42 Olympiakos snøt Arsenal for avansement i siste sekund23:10 København videre på Solbakkens 52-årsdag23:04 Storseier for Solskjær og Manchester United, enkelt videre til europaligaens åttedelsfinaler22:45 Tre pågrepet etter biljakt i Kristiansand22:06 Kulturdepartementet vil stanse ulovlig pengespillreklame på norske TV-skjermer21:47 Flere tyrkiske soldater drept etter luftangrep i Syria - åpner grensen til Europa21:44 Ny måne går i merkelig bane rundt jorden20:47 Ny kåring: Oslo S en av Europas dårligste jernbanestasjoner19:40 Tre nye nordmenn smittet av det nye coronaviruset19:25 Forsvaret får ikke hjelpe norsk polekspedisjon19:23 Får ikke tilgang til sexhjelpemidler18:16 Pilot pågrepet etter dødelig havari17:45 Virussmittet Tromsø-kvinne: – Jeg har det bra17:42 Kan løse mysteriet: Hentet opp 350 gjenstander fra «kannibalskip»17:29 Cruiseskip droppet å legge til kai i Tromsø på grunn av virusfrykt16:53 Politiet trodde de beslagla narkotika – viste seg å være en ost16:51 Corona-frykt for verdensøkonomien: – Det kan bli en global resesjon
Siste nytt
03:49NorgeKvinne døde etter fallulykke i Oslo03:40VerdenUSA utsetter planlagt toppmøte grunnet virusfrykt03:08VerdenKoronavirus: Sør-Korea passerte Kina i antall nye smittede02:04VerdenDemonstrasjoner og protest da Polanski fikk filmpris i Paris02:00NorgeMDG vil prøve ny rullebane på Gardermoen for retten01:20VerdenTrump vil på nytt ha Ratcliffe som e-sjef01:19NorgeKNM Helge Ingstad blir solgt som skrapmetall00:42NorgeDNB frykter virusspredning – avlyser internasjonal konferanse i Oslo23:50NorgeStor pågang hos Ullevåls virustelefon23:47SportHovland utslått i Florida etter ny tung runde23:24SportBunnlaget Norwich med sterk seier mot Leicester22:53SportØdegaard & co. fant nøkkelen til slutt, slo Valladolid 1-021:52NorgeÅtte personer til legevakt etter frontkollisjon på Hovden21:19VerdenDet hvite hus anklager pressen for å ville skade Trump med virusdekningen20:34PolitikkMDG jubler over klimadom – nå vil de se Gardermoen-utbygging i retten19:36PengerMalin (18) fikk ikke leilighet – fordi hun er bifil19:30VerdenBBC: Minst 210 personer døde i Iran etter å ha blitt smittet av coronaviruset18:43NorgeAnsatt på Ullevål er smittet av coronaviruset18:11VerdenKonflikt om kongolesisk stjerne førte til branner og evakuering av Gare de Lyon18:05NorgeSnøskred slukte to biler i Lofoten – vei sperret til lørdag17:41PengerRolls Royce selger fabrikk med 770 ansatte i Bergen17:24PolitikkFiskeriminister Geir Inge Sivertsen (H) går av14:53SportNy skadesmell for City-stjerne14:52NorgeYtterligere tre gutter siktet for drapsforsøk i Oslo14:35NorgeBer om penger for å beskytte barna mot corona: – Kynisk spill på frykt14:17SportSolskjær med heldig trekning i europaligaen13:42VerdenTyrkia får full støtte fra Nato13:21SportGrimsbø og Frafjord melder seg klare for Norge13:20NorgeStore snømengder ventes i Telemark og Agder13:15PolitikkIngen kjærlighet i luften mellom MDG og Høyre13:13MotorVenstre-topp vil ha Tesla-fabrikk til Norge12:36Sport– Brutalt hvis Nyland ikke får starte finalen12:14SportFCK-stjerne siktet for overfall på politimann under kamp11:56NorgeCorona i skolen: – Vi skal trøste, men holder nærkontakt på et minimum11:55PengerDagligvarekjedene forbereder seg på mulig hamstring11:47PolitikkFremmer mistillitsforslag mot fiskeriministeren11:44SportSolskjær: – Det lengst nede jeg har vært11:33PengerNav: Personer i hjemmekarantene har rett til sykemelding11:19Helse og livsstilKoronafrykt gir hamstring av munnbind og masker11:08PengerOljeprisen har falt under 50 dollar fatet11:07SportSagosen jubler for VM på hjemmebane: – Helt magisk!10:32VerdenRussiske krigsskip på vei gjennom Bosporos10:15SportSvømmestjerne utestengt i åtte år, mister OL10:11ReiseNordmenn dro på flere flyreiser til utlandet i fjor09:55PengerDNB tapte i Høyesterett – må ut med 350 millioner til kundene09:44Sport– Solbakken enestående for dansk fotball09:43SportIngen kombinasjon for Kristoffersen, været stopper Hinterstoder-renn09:35NorgeNå blir vigselsattesten digital09:19PengerNordmenn svenskehandlet for 14,3 milliarder i fjor09:08VerdenNå åpner Tyrkia «porten til Europa»09:07ReiseVirusfrykt gir halvering for Finn Reise08:59Helse og livsstilÅpner informasjonstelefon for spørsmål om coronavirus08:46NorgeDød person funnet i brennende bil i Moss08:10NorgeTrondheim kommune fjerner dame- og herreskilt på toalettene07:40NorgeDatteren med rørende minneord til Jahn Teigen07:36VerdenNye land rammet av Coronaviruset07:13NorgeJahn Teigen bisettes onsdag 11. mars07:01VerdenNew Zealand bekrefter første korona-tilfelle06:45SportStoroppgjørene i kø for Ødegaard06:36VerdenProfilert maktkritiker pågrepet i Hongkong06:35SportSverre Lunde Pedersens tøffe sesong06:30ReiseVirke Reiseliv ber regjeringen om viruskriseplan06:30VerdenUSA: Minst 38 drept av høyreekstreme i 201906:20SportSykkelritt stoppet av koronavirus-tilfeller, nordmenn må testes06:00NorgeDette skjer i dag06:00PolitikkMålinger: Svakeste Høyre-måned på ti år05:55Helse og livsstilEksperter stusser over at Afrika har så få virustilfeller05:43NorgeDette skjedde i natt05:40VerdenFørste bekreftede tilfelle av koronavirus i Nigeria05:38PengerVirus rammer Equinor hardere enn Brexit og handelskrig05:30PengerBrexit: Frontene skjerpes før forhandlingsstart05:29VerdenMinst 33 tyrkiske soldater drept i luftangrep i Idlib05:02NorgeDagbladet: Høyre-topper mener Sivertsen-saken har gått for langt04:34SportMinnesota Wild utklasset Detroit Red Wings 7-104:15Helse og livsstilFærre virustilfeller i Kina, opp i Sør-Korea02:40VerdenUSA fordømmer angrep på tyrkiske soldater02:37PolitikkTrondheim Ap likevel ikke samstemte om Giske02:13PengerNytt bratt fall på børsen i Tokyo01:48PengerVirusfrykt gir hotellavbestillinger i hovedstaden01:28VerdenStoltenberg fordømmer syriske angrep mot tyrkiske styrker01:19PolitikkSivertsen møter selskap han var styreleder for til samtaler om statsstøtte23:55VerdenCalifornia-guvernør: 8.400 personer overvåkes for mulig virussmitte23:45NorgeTidligere kommunelege dømt for seksuell omgang med pasient23:42SportOlympiakos snøt Arsenal for avansement i siste sekund23:10SportKøbenhavn videre på Solbakkens 52-årsdag23:04SportStorseier for Solskjær og Manchester United, enkelt videre til europaligaens åttedelsfinaler22:45NorgeTre pågrepet etter biljakt i Kristiansand22:06PolitikkKulturdepartementet vil stanse ulovlig pengespillreklame på norske TV-skjermer21:47VerdenFlere tyrkiske soldater drept etter luftangrep i Syria - åpner grensen til Europa21:44VerdenNy måne går i merkelig bane rundt jorden20:47ReiseNy kåring: Oslo S en av Europas dårligste jernbanestasjoner19:40NorgeTre nye nordmenn smittet av det nye coronaviruset19:25NorgeForsvaret får ikke hjelpe norsk polekspedisjon19:23NorgeFår ikke tilgang til sexhjelpemidler18:16VerdenPilot pågrepet etter dødelig havari17:45NorgeVirussmittet Tromsø-kvinne: – Jeg har det bra17:42VerdenKan løse mysteriet: Hentet opp 350 gjenstander fra «kannibalskip»17:29NorgeCruiseskip droppet å legge til kai i Tromsø på grunn av virusfrykt16:53NorgePolitiet trodde de beslagla narkotika – viste seg å være en ost16:51PengerCorona-frykt for verdensøkonomien: – Det kan bli en global resesjon
Populært

Velkommen til debatt

ABC Nyheter ønsker velkommen til debatt om det meste. Men vi krever at du er saklig og viser respekt for menneskene sakene handler om og dine meddebattanter. Regler for kommentering finner du her.

Tor Strand, redaktør.

comments powered by Disqus