Helsetilsynet med sterk kritikk av Haukeland etter at seksåring døde

– Det er ganske grove feil som er blitt begått – på mange punkter. Mange alvorlige feil som kunne vært unngått, så min gutt kunne levd videre, sier Djabrails mor, Fatima Jusjukajeva, til NRK.

Seksåringens foreldre har vært i Djabrails begravelse i Tsjetsjenia.

– Det har vært utrolig tøft og vondt å forlate Tsjetsjenia nå som Djabrail er begravd der, forteller hun.

Det var 22. august i år at en lege satte en sprøyte med cellegift i hodet på den kreftsyke seksåringen ved en feil. 22. Saken fikk stor oppmerksomhet i norske medier. Djabrail Sulejmanov døde 14. september etter å ha ligget i koma siden feilmedisineringen.

Les også: Foreldrene vurderer erstatningskrav etter at seksåring døde etter feilbehandling

Flere avvik

I en foreløpig rapport fra Helsetilsynet, som blant annet VG har fått tilgang til, blir minst to avvik avdekket ved sykehuset. Blant annet trekker tilsynet fram at forvekslingen av sprøytene er en kjent og fryktet feil, men at Haukeland ikke har hatt rutiner og opplæring av personellet for å sikre at en slik forveksling unngås.

Legen som behandlet seksåringen, byttet om to sprøyter som skulle settes i henholdsvis blodårene og hjernen.

Feilen ble oppdaget av en sykepleier som hadde lagt klar medisinene på et trillebord. Sykepleieren tok umiddelbart kontakt med legen, som igjen varslet et annen lege.

Sammen forsøkte de to legene å ta ut mest mulig av medisinen fra guttens hjerne og ryggmarg, men altså forgjeves.

Helsetilsynet påpeker også at det ikke ble ført dobbeltkontroll med legemiddelet før det ble gitt, trass i at det er innført skriftlige rutiner for dette.

Les også: Seksåring død etter feilbehandling ved Haukeland

– Krevende situasjon

Administrerende direktør Eivind Hansen i Helse Bergen sier til NRK at de nå skal gå gjennom den foreløpige rapporten.

– Vi beklager igjen de alvorlige konsekvenser dette fikk for gutten og hans pårørende. Dette er en uønsket hendelse som ikke skulle skjedd. Helsetilsynet har funnet at det er kritikkverdige forhold ved våre rutiner, som vi må gjennomgå og forbedre, sier han.

Hansen vil ikke gå i detaljer om innholdet i rapporten.

– Vi skal gjennomgå rapporten og melde tilbake til Helsetilsynet, før vi får den endelige rapporten. Det er denne vi vil forholde oss til før vi kommenterer detaljer. Dette er en krevende situasjon for alle involverte, og vi følger våre medarbeidere tett for å sikre at de blir tatt vare på, sier Helse Bergen-direktøren.

Les også: Helsetilsynet ber politiet om å etterforske Djabrail-saken

– Skulle ikke ha skjedd

Familiens advokat Jan Inge Thesen framholder at muligheten for en slik feil har vært en kjent problemstilling i mange år, og at Helsetilsynets rapport bekrefter det familien allerede har vært klar over, nemlig at Djabril døde som følge av en feilbehandling.

– Dette skulle ikke ha skjedd. WHO anbefalte andre behandlingsrutiner så langt tilbake som i 2007. Hadde Haukeland fulgt dem, så ville dødsfallet til Djabrail vært unngått, sier Thesen til NRK.

Etterforskes av politiet

Haukeland sykehus anmeldte selv hendelsen til politiet dagen etter at Djabrail fikk feil sprøyte.

Helsetilsynet har opprettet tilsynssak mot legen som satte sprøyten og har varslet at de vurderer å gi vedkommende en advarsel for brudd på helsepersonelloven.

I rapporten heter det at «legens kunnskap om faren ved å gi feil legemiddel i cerebrospinalvæsken, fargen på legemiddelet metotreksat og ulik størrelse på sprøytene, er forhold som skulle tilsi spesiell aktsomhet fra legens side. At det lå flere legemidler/sprøyter på bordet skulle også tilsi en særlig årvåkenhet ved å forsikre seg om at det var rett legemiddel som ble gitt».

Politiet etterforsker saken etter råd fra Helsetilsynet. I utgangspunktet risikerer helsepersonellet som behandlet Djabrail inntil tre måneders fengsel. Vest politidistrikt har tidligere ikke utelukket at det kan bli tiltale for uaktsomt drap.

Ingen er foreløpig siktet i saken.