«Alternativkostnaden» må reflektere alternativkostnaden

(Dette debattinnlegget ble først publisert på Altinget, som ABC Nyheter har et samarbeid med). 

I et innlegg i Altinget 3. juli 2025 hevder administrerende direktør i Legemiddelindustrien (LMI) Leif Rune Skymoen at «Stortinget har bestemt at alternativkostnaden skal justeres,» og videre at LMI «forventer at det gjøres i tråd med Stortingets intensjon om at den skal justeres for den pris- og produktivitetsutviklingen som har vært de siste ti årene.»

Argumentasjonen i innlegget tyder på feiloppfatninger om hva «alternativkostnaden» er, og hva Stortinget egentlig har bedt om. 

Alternativkostnadsterskelen representerer ikke «verdien av et» liv eller av et leveår.

Dette er Altinget

Altinget.no er Norges første rendyrkede politiske nettavis. Med 28 nisjemedier i Danmark og 11 i Sverige er Altinget allerede et etablert mediehus i Norden. Målet er å øke forståelsen for nasjonal og europeisk politikk gjennom nisjejournalistikk av høy kvalitet – med et nøytralt utgangspunkt.

Det Stortinget har bedt om, er at helsemyndighetene følger rådet fra Ekspertgruppen Perspektiv og prioritering om å estimere alternativkostnadsterskelen for prioriteringer i den norske helsetjenesten. Dette vil kunne medføre at alternativkostnadsterskelen endres. Det er uheldig for den offentlige samtalen om prioriteringer dersom en slik endring oppfattes som en «justering» som følger av inflasjon, eller produktivitetsvekst.

Alternativkostnadsterskelen representerer ikke «verdien av et liv» (eller av et leveår). I samfunnsøkonomisk analyse er det vanlig å benytte seg av verdien av et statistisk liv (VSL). Dette er et mål på den forventede verdien – i kroner og øre – av å forhindre et dødsfall, for eksempel ved bedre sikring av infrastruktur. VSL «skal realprisjusteres i henhold til utviklingen i brutto nasjonalprodukt per innbygger.» VSL, slik den benyttes i norske samfunnsøkonomiske analyser, reflekterer hva én innbygger fra eller til i gjennomsnitt er verdt i kroner og øre, målt ut fra gjennomsnittlig bidrag til BNP.

Det helseøkonomiske perspektivet har et diametralt motsatt utgangspunkt. «Verdien» av helsetjenester måles gjennom hvor mange gode leveår behandlingen vinner. Om et nytt legemiddel forventelig gir pasientene tre ekstra gode leveår, så er verdien av behandlingen «tre kvalitetsjusterte leveår». 

• Les også på Altinget: Hvem skal du stemme på? Her er 10 spørsmål og svar om Altingets valgomat

Prioriteringer

I en verden uten ressursknapphet – en verden der begrepet økonomi er meningsløst – ville samfunnet antagelig aldri rasjonert helsetjenestene. En rimelig god helse er en forutsetning for alle andre goder, og er som sådan uvurderlig. Ressursknapphet er imidlertid en naturlov.

I pasientrettighetslovens § 2-2. er det derfor presisert at samfunnet kan rasjonere ressursene hvis ikke «den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen.» I denne sammenhengen er «nytten» de gode leveårene pasienten vinner ved å motta behandling. 

Hva betyr «rimelig forhold»? Her kommer alternativkostnaden inn. Alternativkostnaden er de gode leveårene vi kunne ha vunnet ved den beste alternative anvendelsen av ressursene. Dersom vi avsetter ressurser (kroner og øre) til én behandling, så er det noe annet vi ikke får gjort. 

Alternativkostnadsterskelen skal reflektere at det vi sier ja til når vi finansierer tiltak i helsetjenesten, er å si nei til noe annet.

Hvis vi bevilger én million kroner til en behandling som vinner to gode leveår for en pasientgruppe, men alternativt kunne vunnet fire gode leveår – med den samme millionen – for en annen pasientgruppe, så kan vi som samfunn si at forholdet mellom ressursbruken og nytten ikke er rimelig. Ikke fordi de to gode leveårene ikke er verdt én million kroner, men fordi to gode leveår er færre enn fire gode leveår. Alternativkostnaden er ikke millionen, men de fire gode leveårene noen andre må «betale» med.

Prioriteringer er å gjøre det viktigste når vi ikke kan gjøre alt som er viktig. Alternativkostnadsterskelen skal reflektere at det vi sier ja til når vi finansierer tiltak i helsetjenesten, er å si nei til noe annet. Pasientgrupper settes opp mot hverandre: ikke ut ifra hvor mye de er verdt i henhold til BNP, men ut ifra hvor mange gode leveår andre pasienter må gi avkall på for at de skal kunne motta behandling. Det virker urimelig – alt annet holdt likt – at én pasientgruppe skal tape fire gode leveår, for at en annen pasientgruppe skal vinne to. (Det er når ikke alt annet er holdt likt at vi i Norge har et alvorlighetsgradskriterium som tillater ulik alternativkostnad. Det er en annen historie.) 

Les også på Altinget: Justering av alternativkostnaden må skje i tråd med Stortingets intensjon

Et empirisk spørsmål

Det estimatet Stortinget altså har vedtatt at skal beregnes, bør ikke baseres på «justeringer» etter makroøkonomiske størrelser, men på en empirisk undersøkelse av hva som fortrenges når ressurser bevilges til ulike typer tiltak. Dette estimatet gir opphav til et kronebeløp som reflekterer hvor ressurskrevende det er å vinne et godt leveår i dagens helsetjeneste. Det kan ansees som urimelig å be andre pasienter betale med vesentlig dårligere helse for at vi skal kunne innføre nye og effektive legemidler, men der gevinsten for mottakerne ikke står i et rimelig forhold til det andre da taper.

Så må helsetjenesten selvfølgelig også «bli bedre». Behandlinger som blir mer effektive, eller mindre ressurskrevende, får en lavere alternativkostnad. Dersom samfunnet bevilger en større andel av ressursene til en mer effektiv og bedre organisert helsetjeneste, så vil vi kunne si ja til mer behandling. Den «beste» fordelingen mellom sektorer som utdanning, helse, kultur og transport er vanskelig å beskrive, fordrer kompromisser mellom ulike oppfatninger om hva som er viktigst, og er derfor gjenstand for prioriteringer mellom ulike gode formål. Vi vil aldri ha tilstrekkelig med ressurser til å møte alle behov og forventninger om helsetjenester. En empirisk estimert alternativkostnadsterskel er derfor et viktig hjelpemiddel for rettferdige prioriteringer. 

Det Skymoen omtaler som «betalingsvilligheten» bør muligens senkes heller enn å økes.

Dette gjør også estimeringen av alternativkostnaden komplisert. Økt produktivitet medfører en lavere alternativkostnadsterskel, fordi ressursene får en økt alternativkostnad. Dersom ny teknologi medfører bedre og mer effektive behandlingskjeder, betyr dette at den samme kronesummen er verdt mer, ikke mindre. Vi fortrenger altså enda flere gode leveår enn tidligere dersom vi feilprioriterer, og det Skymoen omtaler som «betalingsvilligheten» bør muligens senkes heller enn å økes.

Til syvende og sist er hva som er den rette alternativkostnadsterskelen, et empirisk spørsmål. Terskelen skal være beslutningsstøtte for vurderinger av om helsetapet til de som får et «nei», er rimelig sett opp mot helsegevinsten til dem som får et «ja». For 275.000 kroner kan et norsk sykehus ansette én legespesialist og én sykepleier i én måned. Om dette skaper mindre enn ett kvalitetsjustert leveår, bør terskelverdien økes og vi bør ha flere dyre legemidler og færre fagfolk. Om dette skaper flere enn ett kvalitetsjustert leveår bør terskelen senkes, slik at vi har råd til flere fagfolk i klinikkene.

Og sist, men ikke minst, trenger vi bedre kunnskap om hva som er den beste fordelingen mellom innsatsfaktorer. Et sykehus uten helsepersonell kan ikke nyttiggjøre dyrt utstyr, og i et sykehus uten utstyr vil ikke legespesialistene kunne gjøre jobben sin. 

Les også på Altinget: 10 grunner til å ta rikspolitikeres sykehjemsløfter med en stor klype salt

Stemmer er ABC Nyheters debattseksjon. Dette er meningsytringer, og innholdet står for skribentens regning. Ønsker du å bidra? Send kronikk eller debattinnlegg til stemmer@abcnyheter.no.