– Beslutningsforum er ikke rigget for å håndtere persontilpasset behandling

Fordi pasienter og svulstene deres er forskjellige, betyr det at pasientene responderer ulikt på behandling, forklarte overlege og professor Åslaug Helland ved Oslo Universitetssykehus under et frokostseminar om persontilpasset medisin som Lungekreftforeningen, Blærekreftforeningen og Roche Norge arrangerte forrige uke.

For å kunne persontilpasse kreftbehandlingen må man gjøre tester for å vite hva slags kreftsvulst man har med å gjøre.

– Ved å teste for ulike biomarkører eller mutasjoner kan pasientene få den behandlingen med størst sannsynlighet for effekt. Den største flaskehalsen for å kunne tilby bedre behandling til pasientene våre, er å få gjort disse testene, sa Helland og fortsatte:

– Det har vært en utfordring å få dette på plass i norske sykehus. Det jobbes med dette nå, og helseminister Høie har sagt at vi må få det til. I Sverige og Danmark har de drevet med dette i mange år. Men det koster litt å etablere metodene.

Helland er optimistisk når det gjelder fremtiden for persontilpasset medisin.

– Men dessverre er analysetestene en utfordring her i Norge, og slik jeg ser det må man justere systemet for prioritering i Beslutningsforum slik at det også fungerer for persontilpasset medisin, sa hun til ABC Nyheter og la til:

– Det tar for lang tid å få nye medisiner tilgjengelige i det offentlige helsevesenet.

Les også:Beslutningsforum sier ja til lungekreftmedisin

Lungekreftpasienter testes for tre mutasjoner

Innen lungekreft, som er Hellands felt, har det vært en rask utvikling. Det er i dag mange kjente undergrupper av lungekreft. I Norge testes alle lungekreftpasienter for tre ulike mutasjoner: EGFR, ALK og ROS1, forklarte hun.

– Det finnes flere målrettede behandlinger for disse undergruppene. Noen av disse, men ikke alle, er godkjent i Norge.

Tagrisso er eksempel på et slikt legemiddel som flere ganger har fått avslag i Beslutningsforum for nye metoder, senest mandag denne uken, med begrunnelsen at «prisen er for høy i forhold til den dokumenterte effekt».

Helland forklarte videre at persontilpasset behandling har effekt i en periode, så utvikles ulike resistensmekanismer og behandlingen slutter å virke.

– Når det gjelder EGFR-mutasjon har vi standard målrettet behandling som har effekt i gjennomsnittlig 10-15 måneder før den slutter å virke. Så kan noen pasienter ha nytte av et annet legemiddel hvis de har en spesiell resistensmekanisme. Men dette medikamentet er ikke refundert i Norge, selv om de fleste andre land bruker det, forklarte Helland.

Når det gjelder ROS1-mutasjon var det under den store kreftkonferansen ASCO nylig, presentert fem ulike medisiner som var effektive for denne pasientgruppen.

– Det er godt nytt, så får vi håpe Norge ikke bruker for lang tid på å godkjenne disse, sa Helland.

– For stort fokus på kostnader, for lite på pasientens beste

Kreftlege Arne Stenrud Berg, som er overlege ved Vestre viken sykehus, Drammen, mener det i dag er for stort fokus på kostnader og for lite på pasientens beste i det norske systemet.

Som eksempel nevner han immunterapi, som har effekt for mange, men ikke alle. Dersom man kan påvise såkalt mikrosatellitt instabilitet (MSI), øker sannsynligheten for at pasienten har effekt av immunterapi.

– Alle kreftleger ville krevd å få ta den testen, dersom de fikk en kreftdiagnose selv. Og dersom testen var positiv, ville de gått til en privat aktør for å få behandlingen om de ikke kunne få den i det offentlige helsevesenet,sa han og fortsatte:

– Allerede i 2015 ville kreftleger gjerne sagt at har du kreft, så må du ta denne testen. Men slik systemet er i dag, er sykehusledelsen mer opptatt av å sette begrensninger for tester vi kan bestille, enn de er for pasientens beste.

Dette er ikke etisk bærekraftig på sikt, mener Berg.

– Min jobb er å gjøre det beste for pasienten. Hvis ikke jeg kan tilby behandlingen, må jeg gi råd om hva pasienten har av muligheter.

– Må tåle at ikke alle kan behandles likt

Kreftlegen mener vi må komme dit at man i det offentlige helsevesen kan ha som utgangspunkt: Hva er best for denne pasienten?

– Og vi må tåle at ikke alle kan behandles likt, fordi pasienter er ulike. Hensynet til at alle med samme sykdom skal motta likeverdig behandling brukes ofte i dag for å begrunne hvorfor enkeltpasienter ikke kan få optimal oppfølging eller behandling i det offentlige, mens det i virkeligheten er behovet for kostnadskontroll som ligger bak.

– Med økende mulighet for persontilpasset behandling blir likhetstankegangen mer og mer illusorisk, sa Berg.

– Ikke rigget for persontilpasset medisin

I dag er det altså Beslutningsforum for nye metoder, som består av de fire administrerende direktørene i de regionale helseforetakene, som bestemmer hvilke nye behandlinger som skal innføres i spesialisthelsetjenesten. Forumet møtes vanligvis månedlig, og baserer seg på metoderapporter fra Statens legemiddelverk.

Berg mener i likhet med Helland at Beslutningsforum ikke er rigget for å håndtere persontilpasset medisin.

– Jeg støtter ideen bak Beslutningsforum for nye metoder. Det handler om at legemiddelmarkedet ikke fungerer som et marked, og Beslutningsforum er et system for å gi myndighetene rom for forhandlinger med legemiddelselskapene. Vi må ha respekt for det behovet og det blir for enkelt å si at man skal legge ned Beslutningsforum, sa Berg under frokostmøtet.

– Men Beslutningsforum er ikke rigget for å håndtere persontilpasset behandling. Det er ikke noe vits i å finne mutasjoner, hvis vi ikke har tilgang på medisinene.

Dagens metodetankegang tar utgangspunkt i store pasientgrupper og sammenligning av ny behandling og etablert behandling, og vurdering av kost/nytte basert på dette. Berg mener denne tankegangen ikke lenger er aktuell når det er snakk om mindre grupper med en spesiell mutasjon.

– Jeg har ikke svaret på hvordan dette bør løses, men i dag fungerer det for dårlig. Systemet representerer ikke dagens virkelighet. Det er gjerne lange pasientforløp, med mange ulike situasjoner, og dette passer ikke inn i regnestykket som ligger til grunn for metodevurderingen som brukes i dag, sa han.

Les også:– Norge henger åpenbart etter når det gjelder å innføre nye behandlinger

– Lovfestes Beslutningsforum sementere man et umoderne system

I et høringsforslag fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2018, ble det foreslått å lovfeste at de regionale helseforetakene, skal sørge for et felles system som skal ta stilling til hvilke behandlinger og medisiner, som skal tilbys av spesialisthelsetjenesten. Tanken bak forslaget er å sikre legitimiteten til systemet for nye metoder.

Under en åpen høring i april, kom det frem at verken Legeforeningen, Kreftforeningen, Legemiddelindustrien eller andre berørte instanser hadde mye godt å si om forslaget om å lovfeste Beslutningsforum.

Også Berg er motstander av forslaget om å lovfeste Beslutningsforum for nye metoder.

– Å lovfeste dette vil bidra til å sementere et umoderne system. Det vil gjøre det vanskeligere å tilpasse systemet i fremtiden.

– Lei av at Beslutningsforum blir den store satan i debatten

I Granavolden plattformen heter det at regjeringen vil «stimulere til videreutvikling av persontilpasset medisin».

– Vi må trygge at den samme prioriteringstenkingen ligger til grunn også når man nå i større grad skal ta stilling til legemidler for mindre pasientgrupper. Vi må ha systemer som gjør at vi blir dynamiske nok i møtet med dette, sa helseminister Bent Høie (H) i april ifølge Dagens Medisin.

Under frokostmøtet forrige uke, tok Høies partikollega, stortingsrepresentant og helsepolitisk talsperson Sveinung Stensland Beslutningsforum i forsvar.

– Jeg er lei av at Beslutningsforum blir den store satan i debatten. De skal skille mellom god å dårlig bruk av ressursene. Det som er uetisk er å bruke penger feil, sa Høyre-politikeren.

– Onkolog Berg er enig i at vi må ha et system, så hvis ikke Beslutningsforum gjør jobben, må noen andre gjøre det, fortsatte han.

Han viste til eksempler på hvordan man har spart store summer ved ikke å godta det første tilbudet fra legemiddelselskapet, men heller vente til prisen ble justert ned.

I februar fikk en ny kombinasjonsbehandling for lungekreftpasienter først nei i Beslutningsforum , og så ja i april etter at legemiddelselskapet MSD leverte et tilbud om lavere pris på den aktuelle immunterapien.

– Kall det gjerne uetisk, men det er min jobb å få pengene til å strekke lenger, sa Stensland.

Han erkjenner likevel at det er utfordringer med dagens system, blant annet når det gjelder persontilpasset medisin.

– Systemet er ikke perfekt, men vi skal bygge videre på det. Beslutningsforum skal bestå og lovfesting skal på plass, sa Høyre-politikeren.

På spørsmål om hvordan Beslutningsforum skal fungere bedre når det gjelder persontilpasset medisin, svarte Stensland at helseministeren har bestilt innspill fra de regionale helseforetakene om hvordan man kan løse dette.

– Jeg har ikke svaret, derfor venter vi på innspill, sa han og fortsatte:

– Men det vil alltid være sånn i Norge at vi ikke sier ja til alt. Det er prisen vi betaler for et universelt helsesystem.

– Helsepartiet ville gitt til alle

Helsepartiets leder Lise Askvik startet sitt innlegg under frokostmøtet med å ta legemiddelindustrien i forsvar:

– Ja, noen legemiddelselskaper tar for mye betalt, men medisinindustrien prøver primært å redde liv, sa Askvik.

Hennes parti, som ved stortingsvalget i 2017 fikk rundt 0,4 prosent av stemmene, vedtok i vår en resolusjon om å legge ned Beslutningsforum omgående.

Askvik mener dagens system for nye metoder er så økonomisk fokusert at pasientene blir overlatt til seg selv.

– Vi må ha et system for god bruk av penger, men Beslutningsforum kan ikke forvente at vi skal gi slipp på våre liv. Når begynte vi å sette dødssyke mennesker opp mot hverandre? Skal vi ta større hensyn til økonomi enn til pasientene? Norge har en særmodell som er innrettet på økonomi, sa hun.

Politikeren viste til Danmarks løsning, som et alternativ til den norske.

– I Danmark har de et system med 42 fagråd, der det er fageksperter, ikke bare 4 direktører som sitter med økonomisk ansvar, som tar beslutningene.

– Direktørene som avgjør i Norge sitter med budsjettansvar og er nærmest inhabile i den rollen de har fått i Beslutningsforum, sa hun.

Askvik mener investering i helsevesenet vil lønne seg både for individet, for samfunnet og for økonomien.

– Men du er enig i at man må ha et system for prioriteringer?

– Ja, man må ha et system, men se til Danmark. Der er det pasientens beste som avgjør. Man skal alltid prioritere liv fremfor økonomi.

– Beslutningsforum fremstår som noe av det mest vanskapte i norsk helsevesen. Det kan gjøres bedre.

– Og når man prioriterer betyr det at man noen ganger må si nei?

– Alle har rett til skikkelig behandling. Jeg ville gitt til alle. Vi har råd til å gi til alle. Man må se helse som en investering, ikke som et kostnadssluk.