Verden
Fransk havarirapport: Norwegian-flyvning var under to meter fra katastrofe
Pilotene fikk feil informasjon under innflygingen til Charles de Gaulle-flyplassen i Paris og ante ikke at de var under to meter fra bakken da de avbrøt landingen.
Annonse
Norwegians rute D84311 fra Arlanda utenfor Stockholm var på innflygingen til storflyplassen Charles de Gaulle utenfor Paris 23. mai i år da en misforståelse mellom flygelederne og pilotene kun var sekunder fra å ende i tragedie for de 172 passasjerene i tillegg til besetningen på seks personer om bord. Flyet var innleid av Airhub Airlines som gjennomførte flyvningen på vegne av Norwegian.
Det kommer frem i en fersk foreløpig rapport publisert av det franske havarikommisjonen (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses). De omtaler det som en alvorlig hendelse.
Fikk feil høydeinformasjon
Ifølge rapporten valgte pilotene å avbryte landingsforsøket da de trodde de var 200 fot over flyplassen, men fortsatt ikke hadde rullebanen i sikte. Dette i henhold til vanlige prosedyrer. I realiteten var de langt nærmere bakken.
Radiohøydemåleren registrerte at flyet på det minste kun var seks fot over bakken og fortsatt 1500 meter fra rullebanen da kapteinen ga full gass (TOGA). Seks fot tilsvarer 1,8 meters høyde over bakken.
Det var regn og tette skyer over denne delen av rullebanen på tidspunktet.
Trodde flyet var 80 meter høyere oppe
Bakgrunnen for det hele skyldes at pilotene hadde fått feil atmosfærisk lufttrykksinformasjon fra flygelederen. Denne måles i hektopascal (hPa) og endrer seg med været. Lufttrykket er utgangspunktet for flyets høydemåler, som forteller flyet hvor høyt det er i forhold til bakken og pilotene fikk beskjed fra flygelederen at lufttrykket rundt Paris-flyplassen denne formiddagen var 1011 hPa, mens den i realiteten var 1001 hPa. Det betyr at pilotene, og instrumentene i flyet trodde flyet var flere hundre fot høyere enn det i realiteten var.
Annonse
Annonse
(Artikkelen fortsetter under grafen).
Derfor fikk pilotene heller ingen advarsel fra flyet om at det faretruende nærmet seg bakken. Vanligvis ville en slik innflyging vært gjort med en ILS-radar som guider flyet til rullebanen, men denne var ute av drift ved 27R-rullebanen som flyet skulle lande på.
Forvirring om terreng-advarsel
En MSAW-advarsel (Minimum Safe Altitude Warning) ble utløst hos flygelederen i tårnet, men verken flygelederen eller pilotene forsto da hvor nært flyet var bakken.
– «Red Nose 4311» Jeg har akkurat fått en bakke-klarering-advarsel. Går det bra? Ser dere rullebanen?, spurte flygelederen bekymret.
I rapporten forteller pilotene til BEA at de ikke registrerte denne melding fra flygelederen. De valgte å avbryte landingsforsøket som følge av sikt-mangelen.
Da pilotene meldte om at de avbrøt landingsforsøket fikk de en ny klarering til å starte en ny innflygning, og denne gangen fikk de riktig lufttrykkshøyde for høydemåleren. De kvitterte riktignok ut denne med å rapportere tilbake feil høyde, skriver BEA i rapporten. Dette ble ikke oppfattet av flygelederen.
Landet tross ny advarsel
Da flyet skulle gjøre sitt andre landingsforsøk, var de fortsatt for lavt og MSAW-alarmen ble igjen utløst hos flygelederen. Denne gangen hadde skyene lettet noe slik at pilotene visuelt kunne se rullebanen, endre flyvebanen og lande uten problemer.
BEA anbefaler i den midlertidige rapporten å implementere bedre rutiner i kommunikasjonen mellom tårnet og pilotene for å minimere risikoen for lignende misforståelser, samt jobbe med rutinene for hvordan en MSAW-advarsel skal håndteres.
Annonse
Det kom frem i rapporten at flygelederen også hadde blandet lufttrykkshøyden i meldingene til andre fly, men at disse selv hadde rapportert tilbake riktig lufttrykkshøyde.
Flyet var av typen Airbus A320 og flyvningen ble utført av Airhub Airlines på vegne av Norwegian Air Sweden. Til tross for to landingsforsøk landet flyet før oppsatt rutetid, ifølge Flightradar24 og det brukes fortsatt i drift for Norwegian i Sverige.
Video: Dreamliner med mareritt-landing: