Fakta: Funn og tiltak i den interne granskingsrapporten fra Redningsselskapet

Hva den interne undersøkelsen (RUG) har funnet:

* Uklare og delvis selvmotsigende rammer for dykking. Prosedyreverket for dykking åpnet for redningsdykk, selv om RS' dykkere ikke hadde opplæring i det. Den styrende dokumentasjonen ga få føringer for hasteoppdrag, og det var uklart hvilke sikkerhetsbarrierer som aldri skal fravikes.

* Mangelfull opplæring, utsjekk og øvelser. Utsjekk på utstyret, familiarisering og lovpålagte dykkerøvelser var mangelfullt for mannskapet om bord. Stikkprøver viste lignende mangler i resten av flåten.

* Flere sikkerhetsbarrierer var ikke på plass. Dykkerkommunikasjonen var ikke ladet, sjekklisten ble ikke brukt, det ble ikke gjort noen uttalt risikovurdering, og beredskapsdykkeren var ikke påkledd og klar. RUG knytter dette til manglende forankring av prosedyrene i organisasjonen.

* Svakt vedlikeholds- og kontrollregime. Vedlikeholdssystemet var ikke oppdatert etter ombyggingen av fartøyet. Flere vedlikeholdsjobber var utsatt, og trykktesten av flaskebanken var ikke gjennomført.

* Sikkerhetsstyringen fungerte ikke som forutsatt. Ledelsens årlige gjennomgang av sikkerhetssystemet var ikke gjennomført som planlagt, og fagansvaret for dykking var ikke tydelig nok forankret. Det var også et gap mellom sikkerhetsarbeidet på papir og i praksis.

* Svakheter i beredskapen på land. Varslingsplikten var uklar i prosedyrene og beredskapsvakten fikk først vite om hendelsen etter at dykkeren var i nød. Hverken beredskapsvakten eller kriseleder hadde den formelle autorisasjonen prosedyren krever. Det var et ikke til enhver tid korrekt situasjonsbilde, verken om bord eller hos kriseledelsen før det andre dykket.

Hva Redningsselskapet har endret:

* All dykking er stanset midlertidig. RS har et mål om å gjenoppta dykking skøyte for skøyte, og bare når alle krav er oppfylt.

* RS utfører ikke lenger redningsdykk. Det er satt klare grenser for hvilke dykkeoperasjoner RS kan gjennomføre. Nødrett skal ikke under noen omstendighet benyttes som grunnlag for organisering eller planlegging av virksomheten.

* Rammeverket for dykking er revidert. All styrende dokumentasjon er gjennomgått sammen med en ekstern fagspesialist. Sikkerhetsstyringssystemet er betydelig oppgradert. Det er også satt nye krav til når en redningsskøyte med dykkerteam kan stille dykkeberedskap.

* Risikostyringen er skjerpet. Risikovurderingene er utvidet, og det er innført et nytt system for sikker jobbanalyse og dykketillatelser.

* Alle i dykkerlaget skal ha godkjent kompetanse. Kompetansen til alt dykkepersonell er gjennomgått. Utdanningen skjer i samarbeid med en godkjent utdanningsinstitusjon.

* Kravene til utsjekk og trening er skjerpet. Det gjelder fartøysspesifikk utsjekk, godkjenning av personell før dykk, regelmessig trening for alle i dykkerlaget og dokumentasjon av opplæring og trening. Det er innført et nytt system for loggføring.

* Dykkerutstyret er kontrollert eksternt. Utstyret på skøytene som brukes som plattform for dykking, er kontrollert av eksternt sertifisert personell. Vedlikeholdsregimet er revidert, og ingen redningsskøyte godkjennes for dykking uten dokumentert utstyr.

* Ledelse og oppfølging er styrket. Roller og ansvar i dykkerlaget er tydeliggjort, og etterlevelsen følges opp gjennom opplæring og ledelse.

• Tilsyn. Sjøfartsdirektoratet har, med bistand fra Arbeidstilsynet, ført tilsyn med tiltakene i dykkervirksomheten.

Kilde: Redningsselskapet