Pasienter døde av feil som kunne vært unngått

I løpet av fire år har landets sykehus begått 20 feil som kunne ha vært unngått hvis kjente metoder eller rutiner fra andre avdelinger eller sykehus var blitt fulgt.

14 av pasientene har dødd etter hendelsene, viser rapporter fra sykehusene, fylkeslegen eller Helsetilsynet i etterkant.

I materialet som NRK har samlet inn fra landets sykehus går det fram at feil er skjedd selv om risikoen var kjent. Ikke alle sykehus har svart på NRKs henvendelse. Det kan derfor være mørketall.

– «S» ble ikke hørt

Ved et tilfelle i 2018 døde en kreftsyk kvinne, innlagt ved St. Olavs hospital i Trondheim, fordi en sykepleier hører feil og gir pasienten feil medisin. I stedet for å gi kvinnen kalsiumklorid, som foreskrevet, gis hun kaliumklorid fordi «s»-en i ordet ikke blir oppfattet med beskjeden.

Dette skjedde til tross for at det kort tid i forveien var sendt ut et læringsnotat fra Helsedirektoratet hvor det advares mot akkurat denne feilen, men notatet var ikke blitt lest på den aktuelle avdelingen.

Legges ned

– Vi får jo kritikk i tilsynsrapporten for ikke å ha lest læringsnotatet om dette. Men det er ingen hos meg som leser læringsnotatene fra Helsedirektoratet, sier avdelingssjef Sigurd Fasting på anestesiavdelingen på St. Olavs hospital i Trondheim.

Ordningen med læringsnotater kritiseres av ansatte i helsevesenet. De er sjelden relevante, sies det, de blir distribuert for dårlig og blir lite lest. Helsedirektoratet sin meldeordning, som også omfatter utsendelse av læringsnotatene, skal nå legges ned.