«Sikkerhetsutglidning» førte til flystyrt ved Örebro, sier havarikommisjonen

Kommisjonen mener sikkerhetsarbeidet har sklidd ut på flere områder, noe som har ført til mindre sikkerhetsmarginer.

– Hver enkelt fare har ikke alene medført noen umiddelbar ulykkesrisiko, men når alle sammenfaller i tid, er forutsetningene for en ulykke til stede, oppsummerer havarikommisjonen (SHK) i sin rapport, som ble lagt fram mandag.

– Eksempler på latente farer er manglende eller utilstrekkelig vekt- og balanseberegning, manglende bruk av sjekklister, organisatoriske faktorer som oppbygging av virksomheter og faktorer knytte til tilsyn, sier avdelingssjef Peter Swaffer i SHK på et pressetreff mandag.

Alle omkom

Alle fallskjermhopperne, sju menn og en kvinne, tilhørte den lokale fallskjermklubben. Det var ingen overlevende etter ulykken.

I en foreløpig rapport for et år siden skrev SHK at ulykken skjedde svært raskt. Flyet steg til 130–160 meters høyde før det svingte brått og begynte å styrte. Flyvingen varte i om lag 46 sekunder før flyet gikk i bakken.

Det er ikke funnet tekniske feil på flyet. Det er heller ingenting som tyder på at flygernes evner var nedsatt.

Ifølge mandagens rapport mistet piloten trolig kontroll over flyet da vingeklaffene – også kjent som flaps – ble felt inn mens høyderoret sto i en uvanlig posisjon, samtidig som flyet var ustabilt og baktungt. På grunn av den lave høyden, var det ikke mulig å gjenvinne kontrollen over flyet i tide.

Risikoanalyse

Kommisjonen mener en riktig risikoanalyse trolig kunne identifisere farene.

– Det kan stilles spørsmål ved om piloter som driver ikke-kommersiell flyging i fallskjermsvirksomhet, har fått tilstrekkelige verktøy og opplæring for å gjennomføre en sånn analyse, sier Swaffer.

Jenny Ferm, som har ledet utredningen, sier kommisjonen ikke plassere skyld eller ansvar, men sier utglidningen har skjedd i klubbenes virksomhet og blant pilotene som har fløyet fallskjermhoppere. Hun sier dette har skjedd over tid.

Lignende ulykke to år før

Ulykken, som skjedde 8. juli 2021, er en av Sveriges mest alvorlige flyulykker. Bare to år tidligere skjedde det en lignende ulykke. I juli 2019 styret et mindre fly med fallskjermshoppere på en øy i Umeälven kort tid etter avgang. Akkurat som i Örebro omkom ni personer, åtte fallskjermshoppere og en flyger.

Havarikommisjonen konkluderte da med at ulykken ikke skyldtes teknisk feil, men at flyet blant annet var overlastet og baktungt.