I løpet av de siste fem årene har åtte jenter med alvorlige helseproblemer dødd i barnevernets omsorg. I januar ble tvillingene Mina og Mille Andrea funnet døde av overdose i Spydeberg. Arkivfoto: Ole Berg-Rusten / NTB Foto: NTB
Spydeberg-dødsfallene: Tvillingene fikk ikke forsvarlig helsehjelp
Tvillingjentene Mina og Mille (16), som døde i barnevernets omsorg i januar i fjor, fikk ikke forsvarlig helsehjelp, konkluderer Statsforvalteren.
Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon
Fakta om tvillingdødsfallet i Spydeberg
* Tvillingene Mina Alexandra og Mille Andrea Hjalmarsen (16) ble søndag 8. januar i fjor funnet livløse i leiligheten til en mann i 20-årene i Spydeberg. En tredje jente under 18 år ble kjørt til sykehus for behandling.
* Søstrene døde trolig av en overdose narkotika.
* Tvillingene hadde tiltak gjennom barnevernet. De var meldt savnet dagen før fra en barnevernsinstitusjon i distriktet.
* Etter dødsfallene ble det varslet en bred granskning internt og eksternt rundt behandlingen av jentene.
* På grunn av inhabilitet ba Statsforvalteren i Oslo og Viken om at en annen instans skulle granske saken. Det er Statsforvalteren i Vestland som har gjennomført tilsynet, og onsdag ble konklusjonen lagt fram.
* Konklusjonen i tilsynsrapporten fra Statsforvalteren er at tvillingjentene ikke fikk ikke forsvarlig helsehjelp: Ledelsen i Indre Østfold kommune sørget ikke for at helse- og omsorgstjenesten ga jentene forsvarlige tjenester, og at de i tilstrekkelig grad samarbeidet med andre tjenester. Kommuneledelsen fulgte ikke med på om tjenestene var forsvarlige. De hadde informasjon om jentenes situasjon, men sørget ikke for at jentene og familien fikk tilpasset hjelp og oppfølging til rett tid.
– Vi klarte ikke å gi Mina og Mille et godt nok tilbud. Det er vi lei oss for, sier klinikksjef Andreas Joner i klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling ved Sykehuset Østfold.
Ordfører Kathrine Hestø Hansen i Indre Østfold kommune beklager også og understreker at de, sammen med spesialisthelsetjenesten, ikke ga de 16 år gamle jentene den forsvarlige helsehjelpen de hadde krav på.
Begge instanser har fått kraftig kritikk fra Statsforvalteren i Vestland, som har ført tilsyn med saken.
Tilsynet gjelder helse- og omsorgstjenestene og barnevernstjenesten i Indre Østfold kommune, Stiftelsen Fossumkollektivet, avdelingene Fossum Ung 2 og Fossum Ung 3 og helseforetakene Sykehuset Østfold og Sykehuset Innlandet.
Nedslående konklusjon
«Ledelsen i Indre Østfold kommune sørget ikke for at helse- og omsorgstjenesten ga Mina og Mille forsvarlige tjenester, og at de i tilstrekkelig grad samarbeidet med andre tjenester», lyder tilsynsrapporten fra Statsforvalteren.
«Kommuneledelsen fulgte ikke med på om tjenestene var forsvarlige. De hadde informasjon om jentenes situasjon, men sørget ikke for at jentene og familien fikk tilpasset hjelp og oppfølging til rett tid», heter det videre.
Videre skriver Statsforvalteren at de ikke har funnet lovbrudd i barnevernstjenestens arbeid, Fossumkollektivets arbeid eller tilbudet jentene fikk av Sykehuset Innlandet.
Å minnes Mina og Mille
– Det vi ser i denne saken, er dessverre ikke svikt som bare gjelder Mina og Mille. Sviktende helhetlig hjelp til barna som sliter mest, er en godt kjent risiko, sier statsforvalter Liv Signe Navarsete.
– Det viktigste denne saken viser, er at det nå trengs et kraftfullt arbeid for å sikre at hjelpen blir bedre. Det kan også være en måte å minnes Mina og Mille på, fortsetter hun.
Statsforvalterens gjennomgang viser at barnevernstjenesten i perioder ble stående alene for oppfølgingen. Samarbeidet mellom instansene strakk ikke til, konkluderer gjennomgangen.
Ikke varige endringer
Det var natt til 8. januar i fjor at tvillingene Mina og Mille (16) ble funnet døde i en leilighet i Spydeberg, trolig som følge av overdose.
Tvillingene var i barnevernets omsorg, og spørsmålet har vært om de fikk forsvarlig behandling av Helse sør-øst, Indre Østfold kommune og stiftelsen Fossumkollektivet.
«Den samlede hjelpen jentene og familien fikk, bidro ikke til å gi varige og positive endringer i livet til jentene», heter det.
– Ikke gode nok
Tilsynet fra Statsforvalteren i Vestland viser at Sykehuset Østfold har brutt kravet til forsvarlighet på flere områder.
– Det er alvorlig at statsforvalteren mener det. Tilsynsrapporten viser at vi ikke er gode nok til å utrede og behandle unge som står i en svært vanskelig situasjon med komplekse lidelser, sier Joner.
Videre sier han at sykehuset skal gå gjennom sin organisering og tilbudet de har til pasienter i barne- og ungdomspsykiatrien.
Skal lære av feilene
– Vi tar saken på største alvor, og det er viktig for oss å lære av feil og mangler som har kommet fram i rapporten, sier kommunedirektør Wenche Folberg i Indre Østfold kommune.
Kommuneledelsen får kritikk for ikke å ha sørget for og fulgt opp at tvillingjentene fikk forsvarlig helsehjelp.
– Samhandling mellom tjenestene på alle nivåer er et viktig punkt i tilsynet, og vi skal arbeide for å sikre bedre samhandling internt og med spesialisthelsetjenesten. Alle anbefalinger vil tas til etterretning, og vi vil igangsette tiltak for at svikt ikke skal skje i andre saker, sier Folberg.
Foreldrene: – Kunne vært unngått
Foreldrene til de døde tvillingene Mina og Mille sier de ikke trodde at rapporten om dødsfallene skulle vise brudd på så mange punkter.
Det forteller moren, Kirsti Skogsholm, til NTB.
– Det føles ikke bra. Det kunne ha vært unngått, sier faren Kim Andre Hjalmarsen.
Moren sier at hun ville ha blitt overrasket dersom konklusjonen fra Statsforvalteren i Vestland hadde en annen enn at tvillingene ikke fikk forsvarlig helsehjelp.
– Men at det skulle være brudd på så mange punkter, syns jeg er alvorlig. Hvorfor det var ingen som stoppet opp og spurte hva de holdt på med? sier hun.
Hun ber regjeringen bygge opp tilbudet innen psykisk helse.
– Nå tror jeg man må begynne å se på om man skal ta inn private igjen – og fritt sykehusvalg, sier moren, som ber om flere døgnplasser innen psykiatri.
