Sykehus ga barn dobbel dose med cellegift

Sykehuset brøt loven da et barn med hjernesvulst skulle få cellegiftbehandling, konkluderer Statens helsetilsyn med i en tilsynsrapport.

Barnet skulle få legemiddelet Lomustine, som gis med én dose hver sjette uke. Men istedenfor å få én dose, fikk barnet samme dosen to dager på rad.

Helsetilsynet skriver i rapporten at for høye doser av legemiddelet kan føre til alvorlige konsekvenser for pasienten, som beinmargssvikt og lever- og nyreskader.

Foreskrev medisinen som fast

9 av 10 barn overlever blodkreft

LES SAKEN

Ifølge rapporten var travelhet årsaken til at feilen skjedde. Sykehuset brukte dobbelt sett med behandlingsplaner, både et manuelt som ble ført av lege og et automatisk generert av et dataprogram.

Legen som fylte ut den manuelle behandlingsplanen har sagt til helsetilsynet at arbeidet ble avbrutt underveis, fordi det kom en hasteinnkallelse i forbindelse med et annet barn på sykehuset. Da legen gikk fra den manuelle planen var ikke legemiddelet skrevet opp som en éngangsdose, men som fast medisin.

Mangelfulle rutiner

Travelhet førte også til at sykehusets rutiner for å redusere risikoen for feil, heller ikke ble fulgt. I rapporten skriver helsetilsynet at sykepleierne som gav barnet legemiddelet ikke hadde nok kunnskap til å oppdage feildoseringen, og at de ikke sjekket dosen som stod på papiret opp mot dataprogrammet. I det automatisk genererte programmet var nemlig doseringen av legemiddelet riktig oppført. Helsepersonellet hoppet også over en ettermiddagsvisitt, og legen har uttalt til helsetilsynet at feildoseringen ville blitt oppdaget i tide og korrigert under denne visitten.

Først én time etter at barnet hadde fått sin andre dose, ble det oppdaget at det var blitt gitt dobbel dose. Ifølge rapporten tok legen da kontakt med Giftinformasjonssentralen og fikk råd om gi barnet aktivt kull. Først tre timer etter overdoseringen fikk barnet aktivt kull.

«Hendelsen er et eksempel på at travelhet kan medføre økt risiko for uønskede hendelser både fordi det kan medføre direkte feil, men også fordi det kan medføre at risikoreduserende tiltak blir nedprioritert i situasjoner der de er ekstra viktige», heter det i Tilsynsrapporten.

Les også: Barn med blodforgiftning døde – Ble ikke fulgt opp forsvarlig

Reagerte på oppfølging

Foreldrene til barnet har uttalt til helsetilsynet at de reagerte på måten sykehuset taket situasjonen på. Faren til barnet sier at han opplevde helsepersonellet som bagatelliserende, da det ble oppdaget at barnet hans hadde fått dobbel dose med cellegift. Ifølge faren måtte han selv spørre om helsepersonellet hadde sjekket ut bruken av aktivt kull.

I sin rapport konkluderer helsetilsynet med at helsepersonellet reagerte for sent da overdoseringen ble oppdaget.

«Far uttrykte videre at han synes en avdeling som skal behandle så syke barn, burde ha bedre rutiner for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering», heter det i tilsynsrapporten.

Helsetilsynet har også tidligere ført tilsyn ved sykehuset, etter en alvorlig hendelse, og avdekket allerede da utfordringer på avdelingen knyttet til organisering og bemanning. Etter dette reorganiserte sykehuset, men helsetilsynet påpeker at overdoseringen viser at det fremdeles er utfordringer med bemanning og tidspress.

Oslo universitetssykehus skal etter den siste hendelsen ha satt i gang flere tiltak ved avdelingen, blant annet endring av rutiner og styrket opplæring.

Les også: Kreftsyk 5-åring skrev sin egen dødsannonse