Tidspress kan være årsaken til cellegift-tabbe

De to tenåringene fikk 20 ganger for mye cellegift under en cellegiftbehandling på Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø om morgenen 18. september. Begge mistet nesten livet, men overlevde fordi flere strakstiltak ble satt i verk for å redde dem.

I sprøytene som var blitt tilberedt på Sykehusapotek Nord samme morgen, skulle det være 12 milligram av cellegiften Methotrexat. I stedet inneholdt sprøytene 240 milligram.

Bakgrunn: Tenåringer fikk 20 ganger for mye cellegift

Stress medvirkende

Ifølge VG kom farmasøyten som sto for produksjonen av cellegiftkuren, en halvtime før normal arbeidstid denne morgenen for å rekke å få cellegiften ferdig i tide.

– Vi vet at avdelingene vil ha den aktuelle cellegiften senest klokken 8.30. Derfor prøver vi å strekke oss av hensyn til pasientene, men da kan det ofte bli for mye på en gang. Stress var en medvirkende årsak til at feilen skjedde, sier sykehusapoteker Camilla Bjørnstad til VG.

Ifølge avisen ble grunnlaget for feilen lagt allerede dagen før, da bestanddelene til cellegiften ble valgt ut og bestillingen lagt inn i apotekets datasystem. Det ble hentet ut en konsentrasjon av legemiddelet på 100 milligram per milliliter, i stedet for fem milligram per liter, altså en dose som var 20 ganger for høy.

Ved en tilfeldighet var det samme person som både utførte forkontrollen og etterkontrollen av kuren. Retningslinjene krever at minst to personer er involvert i denne prosessen, men de automatiske datasystemene fanger ikke opp om dette skjer, slik tilfellet er ved vanlige medisiner.

Les også: Kreftpasient døde etter overdose av cellegift

Slo alarm

Sprøytene ble satt i ryggmargen mens de to tenåringene lå i narkose. Feilen ble oppdaget av en barnelege da de to våknet opp noen timer senere og ikke oppførte seg som forventet. Barnelegen tok kontakt med apoteket, og det ble øyeblikkelig slått alarm. Fire ulike mottiltak ble iverksatt.

Etter å ha fått motgift som ble fløyet med rutefly fra Oslo til Tromsø, ble de unge kreftpasientene utskrevet fra sykehuset etter noen dager.

Statens helsetilsyn og Statens legemiddelverk har begge undersøkt hva som skjedde da de to ungdommene fikk den livsfarlige overdosen i Tromsø i september. Konklusjonen blir kjent når rapportene deres legges fram.