Feil hos både Luftforsvaret og flygeledere

Den svenske havarikommisjonen mener at det norske Luftforsvarets rutiner for flyginger er for dårlige. Besetningen om bord var kvalifiserte, men hadde ikke god nok informasjon for den type flyging de utførte, og var derfor ikke oppmerksomme på den faren terrenget medførte, mener kommisjonen.

– Det finnes bestemmelser for hvordan slike flygninger skal gjennomføres, men vi har ikke funnet noen enhetlig rutine for dette hos det norske Luftforsvaret, sier utredningsleder Agne Widholm.

For høy tillit

Kommisjonen mener også at besetningen om bord i flyet stolte for mye på den svenske flygeledelsen.

– Besetningen kontrollerte ikke klareringene fra den svenske flygeledelsen mot det laveste sikre flygenivå eller det høyeste terrenget i området. Vi vet ikke hvorfor, men tror det skyldes en høy tillit til flygeledelsen, sier Widholm.

Flygelederne i Stockholm klarerte flyet til å bevege seg ut av kontrollert luftrom, men besetningen om bord i flyet ble ikke informert om dette, skriver havarikommisjonen i sin rapport.

Fra flygelederne i Kiruna fikk flyet klarering til å fortsette i en for lav høyde til at det ville gå klar av fjellmassivet som det styrtet inn i.

Manglet erfaring

Flygeledelsen kritiseres for å ikke ha folk nok med erfaring på jobb, samt at de ga beskjeder til den norske besetningen som ikke fulgte de korrekte prosedyrene.

– Flygelederne var relativt nyutdannede og uerfarne. Flygelederen i Kiruna var alene på jobb, noe som stiller høyere krav til erfaringer og kunnskaper, sier Widholm.

I rapporten fastslås det at flygelederne i Stockholm og Kiruna ikke visste hvor flyet geografisk befant seg da de ga sine klareringer.

Kommisjonen påpeker også at den svenske flygeledelsen ikke har sivil radardekning i det området Hercules-flyet fløy.

Nye rutiner nødvendig

Havarikommisjonen mener samtidig at det norske Luftforsvaret har hatt for dårlige rutiner for å forhindre at luftfartøyer flys under laveste sikre høyde.

Dette er en «grunnleggende systemsvikt», heter det i rapporten.

Flystyrten i Kebnekaise-massivet i mars i fjor var ifølge havarikommisjonen forårsaket av at flybesetningen ikke var oppmerksom på at flygelederne ga feilaktige klareringer.

Luftforsvaret må nå sikre seg at flybesetningene har kunnskap og rutiner som sikrer at bakkekollisjonssystemet anvendes på en forsvarlig måte, anbefaler de svenske utrederne.

Det må utarbeides «tydelige regler, manualer og rutiner», spesielt for å forhindre at det flys under laveste sikre høyde, fastslår de.

Vil ikke fordele skyld

Formålet med rapporten er ikke å fordele skyld, understreker havarikommisjonens leder Hans Ytterberg.

– Det er ikke spesielt interessant for oss hvem som har gjort feil. Vi gjør alle feil, sier han.

Ifølge ham er formålet derimot å avdekke systemsvikt, slik at systemene kan forbedres for å forhindre nye ulykker i framtida.

Fem norske offiserer omkom da Hercules-flyet «Siv» styrtet inn i Kebnekaise 15. mars i fjor. Flyet deltok i øvelsen Cold Response og var på vei fra Evenes i Nordland til Kiruna i Nord-Sverige.

Kebnekaise er Sveriges høyeste fjell.

SISTE:

• Den ansvarlige flygelederen i Kiruna var alene på jobb. Han manglet erfaring og hadde aldri tatt imot fly fra vest tidligere, som var den ruten norske Herkules fulgte.
• Rapporten avdekket svakheter i begge landsflyvåpen. Det norske luftforsvaret kritiseres for manglende rutiner, at planleggingen og materiell før turen var for en annen type og for at kartene ombord ikke ble brukt.
• Rapporten fastslår en grunnleggende systemsvikt i det norske Luftforsvaret. Det førte til at Herkulesen fløy på en høyde som var lavere enn terrenget, uten at besteningen var klar over dette.
• At den norske piloten fikk dispensasjon fra en flymedisinsk undersøkelse "ble ikke fattet av en kvalifisert person"
• Alarm om at flyet var savnet ble utløst av Kiruna tyve minutter senere enn det regelverket tilsier, og flygeledelsen fra Stockholm slo heller ikke alarm da radioanrop til flyet ikke ble besvart.
• Også redningsarbeidet kritiseres. De ansvarlige svenske myndighetene hadde verken utdannelse eller hadde øvd helikopterbesetningen for operasjoner i fjellterreng.
• Det svenske redningshelikopteret trengte to og en halv time fra alarmen gikk til det var i søkeområdet. Det måtte mellomlande to ganger for å tanke drivstoff.
• Flygelederen i både Stockholm og Kiruna ga flyet klareringer uten å vite hvor luftfartøyet geografisk befant seg.
• Rapporten oppsummerer at det fantes latente svakheter hos både det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket, og at det er årsaken til ulykken og ikke "feil som enkeltpersoner har begått".
• Den norske undersøkelseskommisjonen som samarbeidet med svenskene, ber det norske Luftforsvaret om å "evaluere sin ledelsesstruktur og utdanningssystem"
• Også mangler på teknisk side. Den siste tekniske sikkerhetsmuren i denne flytypen, en taktisk database, har ikke data nord for 60. breddegrad. Denne begrensningen kommer ikke klart fram i manualene.
• I tillegg ble nødpeilesenderen så ødelagt at den ikke fikk sendt ut signaler. Dette ber en produsent forbedre.
• Per Egil Rygg starten med noen sekunders stillhet for å minnes de fem som omkom i ulykken 15. mars i fjor.
• Rygg: – Det taktiske systemet ble slått på da flyet gikk ned og ble dermed brukt uhensiktsmessig. Taktisk modus gir ikke varsling om terrenget under, sier brigader Rygg og minner om data mangler nord for 60. breddegrad.
• – Det ligger et flerfoldig årsaksbilde bak ulykken. Det finnes ikke bare én årsak.
• Rygg sier det finnes motsigelser i det svenske regelverket. Han ber om at fly holdes i et kontrollert luftrom i fremtiden. – Vi ønsker ikke å ha flyene i et ukontrollert luftrom, sier han.
• Produsenten av flyet Lockheed Martin har allerede etterkommet noen av ønskene om presiseringer.
• Forsvarssjef Harald Sunde sier det er en lettelse å få rapporten, og minnes de omkomne. Han lover en grundig gjennomgang av rutinene. – Vi vil gjøre alt vi kan for at dette ikke skal skje igjen. Dette skal være en åpen prosess, sier han.
• Sjef FOH, generalløytnant Morten H. Lunde, sier rapporten er sendt sivilt politi og generaladvokaten. – Vi ønsker også en gjennomgang av disse instansene, sier han.
• Luftforsvarets sjef, generalmajor Finn Kristian Hannestad: – Jeg har ikke vurdert personalkonsekvenser. Det får andre vurdere sier han på spørsmål fra ABC Nyheter.
• Forsvarssjef Sunde sier at det er for tidlig å vurdere eventuelle personalkonsekvenser.
• Sunde avviser at hans egen avgang som Forsvarssjef har vært utsatt som følge av at avleveringen av rapporten er forsinkelset.