Meny

Melder om tre ganger så mange sykehusfeil

Feilmedisinering er en av feilene som går igjen i de 500 meldingene som kom inn i løpet av juli, ifølge Kunnskapssenteret. (Illustrasjonsfoto: Colourbox.com)

Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

På én måned kom det inn 500 meldinger om feilbehandlinger på norske sykehus i det nye elektroniske meldesystemet. Og enda skal antallet opp, ifølge Kunnskapssenteret.
Mer om saken

En undersøkelse som ble gjennomført av Kunnskapssenterets Nasjonal sikkerhetskampanje viste at pasientskader forekommer omtrent like mye ved sykehusbehandling i Norge som i andre vestlige land.

Ved 16 prosent av pasientoppholdene oppstod det minst en skade.

Ved 7 prosent av pasientoppholdene oppstod det minst en skade som førte til forlenget sykehusopphold.

Ved 1 prosent av pasientoppholdene oppstod det skade som gav pasienten varig men.

Ved 0,66 % pasientopphold døde pasienten av pasientskade. 

Les rapporten her

Nytt meldesystem

Fra 1. juli 2012 er det Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som skal motta meldinger om uønskede pasienthendelser i spesialisthelsetjenesten.

Målet er å få opp antall meldinger og lære av feilene som begås.

Melding til Kunnskapssenteret kan ikke føre til sanksjoner. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og forhindre at de gjentas.

Meldingene skal sendes innen 24 timer etter hendelsen.

Kunnskapssenteret skal lese meldingene i et systemperspektiv for å lete etter mulige årsaker til hendelsen.

Kunnskapssenteret kan gi råd og veiledning for å understøtte arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Kunnskapssenteret skal ikke ha direkte personidentifiserende opplysninger om verken ansatt eller pasient, og en melding kan ikke føre til sanksjoner.

Kilde: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten: melde.no

Fra 1. juli overtok Kunnskapssenteret for helsetjenesten ansvaret for meldeordningen for såkalte «uønskede pasienthendelser» i spesialisthelsetjenesten. Dette er feil som både koster mange liv og store summer penger hvert år.

I løpet av juli kom det inn hele 500 meldinger. Helsetilsynet som tidligere hadde ansvaret, mottok tidligere cirka 2000 meldinger per år.

Den første måneden er antallet meldinger altså tredoblet. Men det er fortsatt en underrapportering, ifølge Kunnskapssenteret.

- Det er flere ting som taler for det. Tidligere har man sett at antallet meldinger om sommeren ligger lavere enn ellers i året, og dette systemet ble innført 1. juli. Så antagelig er ikke antallet meldinger representativt for resten av året, sier leder for Nasjonal enhet for pasientsikkerhet, Anne Karin Lindahl, til ABC Nyheter.

Hun forteller videre at det gjenstår noe utvikling på den tekniske løsningen og at når det er ferdig vil det bli enda enklerer å melde inn hendelsene.

- Vi håper også at læringseffekten kan bidra til økt rapportering, ved at helsepersonell ser at det er vits i å melde fra. Tidligere har man nok opplevd at det ikke hadde noen hensikt å melde fra. Når de ser at det skjer endringer som følge av at de melder, så vil det være en motivasjon, sier Lindahl. 

Beregninger viser at cirka halvparten av slike feil kan forebygges:

- En del kan ikke forebygges, fordi det følger risiko ved behandling, forklarer Lindahl.

Les også: - Dødelige helsetabber kunne vært unngått

Læring, ikke sanksjoner

Meldeordningen er giret inn på å lære, ikke på å sanksjonere dem som har vært involvert.

- Vi skal ikke motta navn på den eller de som har vært involvert. Sykehusene må håndtere hendelsene internt slik som tidligere, men vi samler hendelser i et nasjonalt system slik at vi kan bidra til læring på tvers av sykehusene.

- Det viktige er at meldingen brukes til å lære, det vil si å endre systemene, sette inn barrierer og kontrollpunkter som gjør at det ikke skjer igjen, sier Lindahl.

Noe som er nytt nå er at man må melde fra raskt etter at feilen er begått, innen 24 timer. Dette for at man skal ha hendelsen friskt i minne og for å kunne ta tak i problemene raskt. Alle meldinger får et svar fra Kunnskapssenteret som inneholder råd.

Hittil har det kommet inn mange meldinger som går på feiladministrering av legemidler.

Leder for Nasjonal enhet for pasientsikkerhet, Anne Karin Lindahl. (Foto: Kunnskapssenteret)Leder for Nasjonal enhet for pasientsikkerhet, Anne Karin Lindahl. (Foto: Kunnskapssenteret)

- I ett tilfelle var det et medikament skulle gis i sonde inn i magesekken, men som i stedet ble satt intravenøst. Det er en type hendelse som ikke bør skje, men som kan forekomme når pasienten skal ha mange forskjellige medikamenter på forskjellig vis. Dette kan potensielt få store følger for pasienten, men i dette tilfelle gikk det heldigvis bra.

- Andre vanlige uønskede hendelser er når pasienten får feil dose eller at et medikament blir gitt til feil pasient. forklarer Lindahl.

Les også: Over 40.000 unødvendige helsetabber

- Meld inn alt

Det er et veldig stort spektrum av meldinger som kommer inn og alvorlighetsgraden varierer. I beste fall får hendelsen ingen konsekvenser for pasienten, i verste fall dør pasienten som følge av feilen.

Og alt skal meldes inn, understreker Lindahl.

- Vi ønsker å få inn flere hendelser som ikke fikk konsekvenser for pasienten, men som kunne fått det, såkalte nestenhendelser.

- Det er viktig at vi får inn hele spekteret. Alle blir opptatt av å melde ifra når det er snakk om død eller stor skade, men disse mindre hendelsene som kan lede til større ting, mener vi det er mye å hente på, sier leder for Nasjonal enhet for pasientsikkerhet, Anne Karin Lindahl, til ABC Nyheter.

Les også: Minst 2000 dør etter sykehustabber

Les mer om helse i ABC Nyheter

Les flere nyheter

Populært