Mistet datteren etter legevakt-svikt

ABC NYHETER/RADØY KOMMUNE: - Hun var utrolig levende. I ettertid er det nesten som om hun visste at hun hadde liten tid og at hun måtte skynde seg hele tiden, sier mormor Turid Tillfjord.

«Uforsvarlig, flere feilvurderinger av helsepersonell og brudd på helsepersonelloven». Det er konklusjonen fra Helsetilsynet i Hordaland, som nylig har avsluttet tilsynssak mot Nordhordland legevakt.

Linn Tiril Tillfjord (9) døde tirsdag 3. november 2009. Denne natten hadde moren hennes fortvilet ringt den lokale legevakten for å be om hjelp til sin alvorlig syke datter. Rådet hun fikk var å gi datteren eplejuice og Farris, samt tilbud om en legetime klokken 08.15 dagen etter. Da var Linn Tiril allerede erklært død.

Mister man et barn, mister man den beste delen av seg selv
Nina Tillfjord, mor

- Aktiv og omsorgsfull

Vi er hjemme i stuen til familien Tillfjord i Manger, om lag en times kjøring nordover fra Bergen. Lillesøster Tilde Emilie (6) legger togbane på stuegolvet mens hun spiser vafler som moren har laget. I sofaen sitter mor, far og mormor og mimrer om storesøsteren.

Hver gang det ringte på døren, var Linn Tiril den første ned trappen. Hun var så ivrig etter å ønske gjestene velkommen at moren synes det er et under at hun ikke brakk beina underveis.

- Hun var en aktiv og glad jente, som hadde masse fantasi og mye kjærlighet og omsorg å gi til både venner og familie. Hun var opptatt av at alle rundt henne skulle ha det bra, forteller mor Nina Tillfjord.

Se intervjuet med foreldrene her.

På pianoet i stuen står et innrammet bilde av Linn Tiril. Det er det siste som ble tatt av henne. Den ni år gamle jenta har brusende krøller i det brune håret, og sender fotografen et bredt smil.

- Her hadde hun akkurat fått sitt første sytøy som hun holdt på å brodere med, noe hun likte veldig godt. Linn Tiril var en klok jente som var flink på skolen. Hun likte godt å tegne, skrive og lese. Det er så trasig at hun, som hadde så mye å gi, ikke skulle få lov til å utvikle seg og fortsette å glede de rundt seg. Det er veldig trist å leve med alt det gode som kunne ha vært, sier moren mens hun holder opp bildet.

FIKK HJELP FOR SENT: Linn Tiril Tillfjord ble bare ni år gammel. Familien forteller historien fordi de vil unngå at andre skal måtte oppleve det samme. Foto: Privat

Svart oppkast

Linn Tiril ble hentet hjem fra skolen en fredag etter å ha fortalt læreren at hun hadde vondt i magen. Flere andre i klassen hadde hatt omgangssyke, og Linn Tirils far, Harald, var også syk. Derfor syntes ikke moren det var rart at datteren også kunne ha blitt smittet.

Lørdag virket hun slappere, men kviknet innimellom til slik at hun kunne leke med søsteren.

Tilstanden varierte gjennom helgen, men mandag kveld ble hun brått dårligere. Hun kastet opp og hadde diaré utover natten.

- Det holdt ikke opp og var såpass hyppig at jeg skjønte at det ikke var normalt, forteller Nina.

Midt på natten ringte hun legevakten og fortalte at datteren kastet opp hvert 5. til 10. minutt, at oppkastet var mørkt og at allmenntilstanden hadde vært dårlig i flere dager.

Mens hun lå i armene mine spurte hun meg om hun kom til å dø. Det var det siste
hun sa
Harald Tillfjord, far

- Vurdert som hysterisk mor

- Jeg opplevde at sykepleieren trodde jeg var en hysterisk mor. Jeg fikk råd mot vanlig omgangssyke, men vi hadde prøvd alt det. Jeg ga meg ikke og holdt fast på at dette ikke var normalt.

Sykepleieren sa at hun skulle konferere med vakthavende lege og ringe henne tilbake. Ti minutter senere ringte hun tilbake og tilbydde Linn Tiril en legetime morgenen etter. Sykepleieren hadde da ikke snakket med lege, men en opplæringssykepleier, noe Nina ikke fikk vite.

Les også: - En beklagelig hendelse

Halvannen time senere opplevde Nina og Harald at de holdt på å miste kontakten med Linn Tiril. Moren la henne i stabilt sideleie og ringte legevakten på nytt. Først da forsto sykepleieren alvoret, og sendte ambulanse. Lege ble kontakt med spørsmål om oppgradering fra gul til rød respons, men legen avslo. Luftambulanse ble ikke sendt.

Da ambulansepersonellet var fremme en halvtime senere møtte de et alvorlig sykt barn, og ba om legeassistanse fra legevakten. Legen viste til et annet oppdrag og rykket ikke ut umiddelbart. Legen ga heller ikke ambulansepersonellet råd om tiltak som kunne iverksettes.

Spurte far om hun skulle dø

Harald måtte selv bære datteren ned til ambulansen.

- Mens hun lå i armene mine spurte hun meg om hun kom til å dø. Det var det siste hun sa. Jeg sa nei. Vi trodde jo at nå kommer legen, sier far. Han har tårer i øynene.

Før legevaktslegen kom frem hadde Linn Tirils hjerte allerede stoppet. Luftambulansen kom til stedet og satte gang hjertelungeredning, og legen fra luftambulansen fulgte Linn Tiril i ambulansebil mot Haukeland Universitetssykehus. Hjertet begynte å slå igjen, men idet de kom frem til sykehuset stanset det ni år gamle hjertet på nytt. Linn Tiril døde i akuttmottaket.

- Så fort kan noe av det beste i livet bli tatt fra deg, og livet bli snudd helt på hodet, sier Nina.

For foreldrene var det uvirkelig å se henne ligge livløs på benken på sykehuset. De gråt og gråt.

- Jeg prøvde å synge for henne slik jeg pleide å gjøre når hun skulle legge seg.

Bestemoren hev seg i bilen fra Voss da datteren ringte fra ambulansen.

- Da vi fikk se henne var hun overjordisk vakker. Opp i all elendigheten så husker jeg det.

ÉN FOR LITE: Familien Tillfjord er ikke i tvil om at Linn Tiril kunne vært reddet dersom hun hadde fått hjelp fra legevakten i Nordhordland på et tidligere tidspunkt. Foto: Målfrid Bordvik.

Brøt loven

Tre måneder etter dødsfallet skrev bestemor Turid en klage til Nordhordland legevakt.

«For min datter Nina er det at hun ikke ble tatt på alvor da hun henvendte seg til legevaktsentralen for å få hjelp, en ekstrem påkjenning. I tillegg måtte hun være vitne til ambulansepersonellets hjelpeløshet og manglende kompetanse i en kritisk situasjon. Da obduksjonen viste seg å være sprukken blindtarm og at Linn Tiril kunne ha blitt reddet dersom hun fikk hjelp på et tidligere tidspunkt, føler familien seg om mulig enda mer knust».

På bakgrunn av dette brevet opprettet Helsetilsynet i Hordaland tilsynssak. Nå er saken ferdigbehandlet, og Nordhordland legevakt får knusende kritikk.

«Etter vår vurdering er det uforsvarlig at situasjonen ikke ble nærmere klarlagt og at lege ikke ble kontaktet», heter det i rapporten. Legevaktslegen handlet ikke i samsvar med god klinisk praksis og har heller ikke fulgt medisinsk indeks, konkluderer tilsynet. Vedtaket er endelig og kan ikke påklages. Tilsynet avdekket en rekke lovbrudd og feilvurderinger:

• Vakthavende legevaktslege burde blitt konsultert umiddelbart da mor tok kontakt med legevakten.
  
  
• Legen rykket ikke ut før etter ti minutter, selv om det ikke var andre situasjoner som krevde øyeblikkelig hjelp i det aktuelle tidsrommet.
  
  
• Da legevaktslegen kom til pasienten skaffet ikke legen seg oversikt og tok ikke styringen i situasjonen. Legen valgte å ikke bistå ambulansepersonellet i behandlingen av det alvorlig syke barnet, men tok seg i stedet av mor.

- Det var en lettelse å få bekreftet at vi ikke hadde fått den hjelpen vi trengte. Desto verre er det å få vite at det var så mye verre enn vi hadde trodd, nemlig at folk faktisk har fart med løgn. Det er veldig tøft å takle, sier Nina.

Hun viser til sykepleieren som sa hun skulle konferere med lege, uten å gjøre det. Og legen som refererte til en annen utrykning, som Helsetilsynet i ettertid ikke har funnet dokumentasjon på.

- Det var den legevakten vi hadde, og de vi måtte stole på. Det skulle vi aldri ha gjort, sier moren.

(Artikkelen fortsetter under bildet)

FERIEMINNER: Selv om det var fire år mellom Linn Tiril og lillesøster Tilde Emilie, hadde de stor glede av hverandre. - De kunne krangle som søsken flest, men Linn Tiril passet på Tilde og hun fikk være med henne over alt, forteller moren. Foto: Privat

Vil unngå at det skjer igjen

Siden de mistet datteren for litt over ett år siden, har hele familien fått psykologhjelp. Foreldrene merker at Tilde, som bare var fem år da storesøsteren døde, har endret oppførsel. Familien har nylig kommet seg gjennom en ny jul uten Linn Tiril. De klarte ikke å være hjemme og måtte reise bort.

- Mister man et barn, mister man den beste delen av seg selv. Savnet er konstant og vi må jobbe for å ikke tenke på det hele tiden, sier Nina.

Flere ganger i uken går hun til datterens grav for å tenne lys. Harald beskriver tiden etter dødsfallet som et vakuum.

- Det er et ufattelig tomrom som aldri blir fylt opp, sier han.

Nå forteller de historien til ABC Nyheter fordi de vil unngå at andre skal måtte oppleve det samme.

- Vi vil at legevakten i Knarvik skal lære av sine tragiske feil og slutte å avvise folk. Vi forventer en legevakt som fungerer, hvor man skal komme til og bli tatt på alvor. Man skal aldri ta sjanser med barn, og én utrykning for mye er mye bedre enn én for lite.