Sjursøya-ulykken skyldes menneskelig svikt

Menneskelig svikt på godsterminalen på Alnabru var årsaken til ulykken på Sjursøya i Oslo 24. mars, er konklusjonen i den foreløpige rapporten.

Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

(ABC Nyheter): Tre person omkom da 16 løpske godsvogner raste inn på Sjursøya.

Misforståelser mellom togekseksperditøren, skiftestasjonen og skifteleder, var en utløsende faktor for Sjursøya-ulykken.

Mangler i sikkerhetsstyring

I den foreløpige rapporten, som ble lagt fram mandag, ble det pekt på mangler i sikkerhetsstyringen ved godsterminalen, som oppfølging av regelverk og prosedyrer. Det har medført at sikkerhetsmarginer er blitt redusert, uten at avvik er blitt avdekket og korrigert, heter det i rapporten.

Da vognene braste inn på Sjursøya-området, hadde de en hastighet på cirka 130 kilometer i timen.

Les også: Løpske godsvogner hadde større fart enn antatt

Det er Jernbaneverket som eier godsterminalen, skinneganger og bremsesystemer, og som dermed har ansvaret for vedlikeholdet av disse.

Les også: - Jernbaneverket får ansvaret for togulykke

Vurderte Østfoldbanen

Under pressekonferansen blir det opplyst at Jernbaneverket blir pålagt å analysere hvorfor ikke barrierene klarte å stoppe togvognene.

Teknisk personell undersøker sporbremser etter togulykken på Sjursøya. Foto: Stein Ove KorneliussenTeknisk personell undersøker sporbremser etter togulykken på Sjursøya. Foto: Stein Ove Korneliussen

Kritikken fra Havarikommisjonen går på systemsvikt, og enkeltpersoner skal ikke kunne klandres for det som skjedde. Blant annet sier de at det ikke finnes standarder for hvordan kommunikasjonen mellom togekspeditøren og skifteleder skal foregå.

- Jeg mener at det er mer en systemfeil enn en menneskelig feil. Da tenker jeg på opplæring og rutiner, sier avdelingsdirektør Kurt A. Olsen i Statens havarikommisjon.

De sier at det ikke er gjennomført sikkerhetsanalyser på en tilfredsstillende måter, og det finnes ikke tilfredsstillende barrierer for å stoppe løpske tog på Alnabru.

Under den ville ferden vurderte man å sende vognene inn på Østfoldbanen, men det ble konkludert med at vognene ville stoppe, for så å komme ukontrollert tilbake.

(artikkelen fortsetter under bildet)

Her, på godsterminalen på Alnabru, startet vognsettet sin ferd mot Sjursøya. Foto: Stein Ove Korneliussen.Her, på godsterminalen på Alnabru, startet vognsettet sin ferd mot Sjursøya. Foto: Stein Ove Korneliussen.

Direktør i Havarikommisjonen, Grete Myhre, sier at ingen trodde det skulle rulle så langt, men at det ville spore av lenge før det nådde Sjursøya. Men det lave tyngdepunktet førte til at vognene holdt seg på skinnene.

Les også: - Vognene skulle ha blitt stoppet

Kan ikke stoppe løpske tog

På strekningen mellom Alnabru og Loenga er det ikke lagt til rette for å kunne avlede, avspore eller stoppe løpske vogner på en kontrollert måte.

Det finnes muligheter for å styre vognene over på Hovedbanen og mot Oslo S ved Brobekk, Bryn og Kværner og til Østfoldbanen ved Loenga.

Disse mulighetene ble ikke valgt da det ikke heller på disse banene var mulig å få kontroll over situasjonen. Et forsøk på å avspore vognene på Loenga ved å kjøre dem gjennom en kurve og over en sporsperre slo feil da hastigheten på dette tidspunkt langt overskred kapasiteten til sporsperren.

Heller ikke i sporsystemet i Oslo havn er det etablert mulighet for fange opp løpske vogner på en akseptabel måte.

Tar selvkritikk

Endringer i kommunikasjonsrutinene på Alnabru vil bli vurdert i samarbeid med togselskapene. Disse tiltakene er i tråd med tilrådingene fra havarikommisjonen, skriver Jernbaneverket i en pressemelding.

- For Jernbaneverket er det viktig å understreke at det ikke skal være slik at en misforståelse skal kunne føre til så fatale konsekvenser som dette. Dette tyder på at vi etter hvert som bruken av Alnabru har endret seg, ikke har klart å fange om de endringer i riskobildet dette har medført, og derfor ikke har fått etablert tilstrekkelig med barrierer, sier jernbanedirektør Elisabeth Enger.

Jernbaneverket satte i gang flere tiltak på Alnabru umiddelbart etter ulykken. Blant annet prosjekteres det nå en ny såkalt avledende sporveksel fra de sporene der vognene kom i drift.

Denne vil bli installert i løpet av sommeren. Fram til da skjer all skifting på Alnabru med lokomotiv tilkoblet slik at vognene har bremsekraft.

Politiet etterforsker

Havarikommisjonen skal ikke fordele skyld, men stadfeste det som skjedde. Politiet har etterforsket saken parallelt med at Statens havarikommisjon for transport (SHT) har gjort sine undersøkelser.

- Politiet har god oversikt over det faktiske hendelsesforløpet, men det gjenstår ennå noe etterforsking før politiet kan ta stilling til om det er gjort noe straffbart i saken. Det er altså for tidlig for oss å konkludere, sier politiadvokat Carl Graff Hartmann ved Finans- og miljøkrimseksjonen ved Oslo politidistrikt.

Les Havarikommisjonens foreløpige rapport her.


Mer fra ABC Nyheter
Siste fra forsiden