– Medisiner kan være direkte dødelige for eldre om man ikke tar hensyn

<p>En av fire forskrivninger leger gjorde til eldre pasienter var potensielt farlige, men undervisning og diskusjon med kolleger gjorde fastlegenes praksis bedre. Det viser en ny doktorgrad som også resulterte i en liste over 36 medisiner eller medisinkombinasjoner som ikke bør skrives ut til eldre. Illustrasjonsfoto: Colourbox.com</p>
En av fire forskrivninger leger gjorde til eldre pasienter var potensielt farlige, men undervisning og diskusjon med kolleger gjorde fastlegenes praksis bedre. Det viser en ny doktorgrad som også resulterte i en liste over 36 medisiner eller medisinkombinasjoner som ikke bør skrives ut til eldre. Illustrasjonsfoto: Colourbox.com

– Vi som skriver ut medisiner skal ha respekt og følge med hele tiden, sier fastlege og universitetslektor Sture André Rognstad som har forsket på uheldige forskrivninger til eldre pasienter.

36 forskrivninger som bør unngås til eldre pasienter

Listen over 36 forskrivninger som bør unngås, består av 21 enkeltmedisiner og 15 kombinasjoner av legemidler, og har fått navnet NorGeP (Norwegian General Practice).

Kriteriene er ikke absolutte, men gir tommelfingerregler for allmennleger ved forskrivning av legemidler til eldre. Kriteriene er utarbeidet og validert av 46 spesialister i klinisk farmakologi, geriatri og allmennmedisin.

Trisykliske antidepressiva

1. Amitriptylin

2. Doksepin

3. Klomipramin

4. Trimipramin

Kommentarer:

Antikolinerge effekter: Fare for forstyrret kognitiv funksjon (forvirring og demens). (1–4)

Amitriptylin kan være hjertetoksisk. Bedre alternativer finnes.

Førstegenerasjons lavpotente Antipsykotika

1. Klorpromazin

2. Klorprotiksen

3. Levomepromazin

4. Proklorperazin

Kommentarer:

Antikolinerge effekter + ekstrapyramidale effekter (parkinsonisme). (1–4)

Ofte forskrevet mot «svimmelhet». Ingen dokumentert effekt hos eldre. (4)

Benzodiazepiner med lang virketid (angstdempende / sovemiddel)

1. Diazepam

2. Nitrazepam

3. Flunitrazepam

Kommentarer:

Lang halveringstid. Også farmakologisk aktive metabolitter har halveringstid > 50 t. Fare for akkumulasjon i kroppen, muskelsvakhet. Økt fare for fall og brudd. (1–3)

Høye doser av Benzodiazepiner og Benzodiazepinlignende hypnotika

1. Oksazepam > 30 mg/24 h

2. Zopiklon > 7,5 mg/24 h

Fare for muskelsvakhet og fare for fall og brudd. (1–2)

Sentraltvirkende musklerelakserende middel

1. Karisoprodol

Kommentarer:

Antikolinerge effekter. Fare for tilvenning.

Sterke smertestillende stoffer

1. Dekstropropoksyfen (Aporex)

Kommentarer:

Toksisk, smal terapeutisk bredde. Bedre alternativer finnes.

Lungemedisiner

1. Koffein og koffeinsalter

Kommentarer:

Fare for hjerterytmeforstyrrelser. Ikke dokumentert effekt ved kols. Bedre behandlingsalternativer finnes.

Kardiovaskulære legemidler

1. Sotalol

Kommentarer:

Fare for rytmeforstyrrelser (torsade de pointes). Brukes med forsiktighet. Bedre alternativer finnes hvis indikasjonen er betablokade.

Førstegenerasjons antihistaminer

1. Deksklorfeniramin

2. Prometazin

3. Hydroksyzin

4. Alimemazin eller trimeprazin

Kommentarer:

Antikolinerge effekter. Forlenget sedasjon. (1–4)

Kombinasjoner med Warfarin (blodfortynnende)

1. Warfarin + NSAID

2. Warfarin + Ofloksacin eller Ciprofloksacin

3. Warfarin + Erytromycin eller Klaritromycin

4. Warfarin + SSRI

Kommentarer:

Økt risiko for gastrointestinal blødning.

Økt blødningsrisiko pga. hemmet warfarinmetabolisme. (2–3)

For SSRI, også økt risiko for blødning pga. en direkte blodplatehemning. (4)

Kombinasjon med NSAIDs (ikke-steroide betennelsesdempende)

1. NSAID (eller koksib) + ACE-hemmere (eller ARB)

2. NSAID + diuretika

3. NSAID + Glukokortikoider

4. NSAID + SSRI

Kommentarer:

Økt risiko for legemiddelutløst nyresvikt. (1)

Redusert effekt av diuretika. (2)

Økt risiko for gastrointestinal blødning og væskeretensjon. (3)

Økt risiko for gastrointestinal blødning. (3) (Se Warfarin og SSRI)

Andre kombinasjoner

1. Erytromycin eller Klaritromycin + Statiner

2. ACE-hemmere + kalium eller kaliumsparende diuretika

3. Fluoksetin eller Fluvoksamin + TCA

4. Betablokker + kardioselektive Kalsiumantagonister

5. Diltiazem + Lovastatin eller Simvastatin

6. Erytromycin eller Klaritromycin + Karbamazepin

Kommentarer:

Økt risiko for bivirkninger av Statiner, inkl. rhabdomyolyse, pga. hemning av statinmetabolismen. Høyest risiko for Simvastatin og Lovastatin. (1)

Fare for Hyperkalemi. (2)

Økt risiko for økt TCA-effekt pga. hemmet metabolisme av TCA. (3)

Økt risiko for AV-blokk og myokarddepresjon. (4)

Økt risiko for bivirkninger av Statiner, inkl. rhabdomyolyse, pga. hemning av statinmetabolismen. (5)

Redusert metabolisme av Karbamazepin, økt fare for bivirkninger av karbamazepin. (6)

Polyfarmasi

Samtidig forskrivning av 3 eller flere legemidler av typen sentraltvirkende Analgetika, Antipsykotika, Antidepressiva og/eller Benzodiazepiner

Kommentarer:

Økt risiko for muskelsvakhet, fall og brudd samt forstyrret kognitiv funksjon.

Forkortinger: NSAID (Non-steroid antiinflammatory drug): Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler; ACE (Angiotensin converting enzyme): Angiotensinkonverterende enzym; SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor): Selektive serotoninreopptakshemmere; TCA: Trisykliske antidepressiva; kols: Kronisk obstruktiv lungelidelse

Kilde: Norsk legemiddelhåndbok og Helsebibliotektet.no

Medisiner kan redde liv, forebygge alvorlig sykdom og lindre plager. Men brukt feil kan de også forårsake plager, sykdom og død.

– Feil bruk av legemidler og bivirkninger tar livet av rundt 3000 mennesker i Norge hvert år. Legemidler er ikke noen spøk, sier universitetslektor Sture André Rognstad ved Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo, til ABC Nyheter.

Han forsvarte i begynnelsen av mars sin doktoravhandling om potensielt uheldig forskrivning av medisiner til eldre. Det dreier seg altså om at leger skriver ut medisiner eller kombinasjoner av medisiner som kan være skadelige, ikke nødvendigvis livstruende, men potensielt farlig for eldre.

Forskningen viste at én av fire av fastlegenes forskrivninger av medisiner var potensielt farlige for eldre pasienter. Men etter at legene ble undervist og jobbet i grupper med å forbedre egen forskrivningspraksis gikk antallet forskrivninger som kunne være skadelige, betydelig ned. Rognstad og kollegenes arbeid resulterte også i en liste over 36 enkeltmedisiner eller medisinkombinasjoner som ikke bør skrives ut til eldre (se faktaboks).

– Hvorfor er eldre en spesielt utsatt gruppe når det kommer til uheldige effekter av legemidler?

– Eldre har flest sykdommer, ofte flere samtidig. Sykdom, men også vanlige aldersforandringer som for eksempel redusert nyrefunksjon, vil kunne medføre at legemidler oppføre seg helt annerledes i kroppen, blant annet kan de brytes ned saktere og hope seg opp og dermed få andre effekter enn det som står i preparatomtalen, svarer Rognstad og fortsetter:

– For eksempel kan blodfortynnende medisiner (antikoagulasjonsmidler) være direkte dødelige hvis man ikke tar hensyn.

Les også: – Ikke stol blindt på legen

– Driver med risikosport

Eldre er også den gruppen som bruker flest legemidler. Og når man bruker flere legemidler samtidig, kan det oppstå det som kalles interaksjoner, altså at legemidlene påvirker hverandre og kan få en annen effekt enn forventet som følge av det.

– Medisiner kan påvirke hverandre bare man bruker to samtidig. Bruker man tre samtidig begynner det å bli virkelig kaotisk og bruker man fire samtidig har man ingen kontroll, sier Rognstad.

Blant eldre som er hjemmeboende, er fem-seks faste legemidler vanlig og blant de som bor på sykehjem er det mange som bruker ti samtidig, forklarer han.

– Da driver vi med risikosport og da må vi vite hva vi gjør. Vi må vite om de mest kjente interaksjoner, at ting påvirker hverandre, sier forskeren.

Han får støtte av overlege Morten Finckenhagen i Statens legemiddelverk, som mener Rognstads forskning er viktig.

– Feilmedisinering og overbehandling er et stort samfunnsproblem, sier Finckenhagen til ABC Nyheter.

– Det at man har et ryddig og kritisk forhold til forskrivning av medisiner er veldig viktig. Det å skrive ut legemidler har blant fastleger vært kjent som et knep for å avslutte en vanskelig konsultasjon, men å ta bort medisiner sitter langt inne hos de fleste, fortsetter han.

Les også: Sykehjemspasienter fikk i gjennomsnitt 10 medisiner hver - 30 på det meste

Én av fire forskrivninger potensielt farlige

Rognstad som også jobber som fastlege, forteller at doktorgradprosjektet som involverte 10 prosent av norske fastleger, var tredelt.

Den første delen var en kartlegging av hvor stort problemet med potensielt uheldig forskrivning til eldre er.

– Da fant vi at hos 449 leger møtte cirka 25 prosent av forskrivningene kriteriene for uheldig forskrivning. Det er ganske mye, men i tråd med det man har funnet i internasjonale undersøkelser.

Del to var en stor såkalt intervensjonsstudie. Rognstad og kollegene gikk ut til 250 leger i etterutdannelses-grupper med et pedagogisk opplegg som tok sikte på å redusere antall slike potensielt uheldige forskrivninger. De 199 resterende legene fungerte som en kontrollgruppe, som ikke gikk gjennom samme opplegg.

– De 250 legene fikk tilbakemelding om sin forskrivning, altså hvor dårlig praksisen deres var i henhold til oppsatte kvalitetskriterier. Så arbeidet de i grupper sammen der de så på hvilke muligheter de hadde for å forbedre seg.

Les også: – Får medisiner med større bivirkninger enn fordeler

1600 pasienter spart for uheldige forskrivninger

Ett år senere gjorde de en ny registrering, basert på data fra Reseptregisteret og data fra legenes egne journalsystemer.

– Den pedagogiske intervensjonen resulterte i 13 prosent reduksjon av potensielt uheldige forskrivninger hos dem som hadde deltatt.

– Det betyr at bare i vår studie var det så mange som 1600 pasienter som ikke lenger fikk en eller flere uheldige forskrivninger. Det viste altså at å gå ut til leger med et pedagogisk opplegg, der de måtte blottlegge seg overfor kolleger i grupper, hadde en positiv effekt.

Han understreker at de ikke i dette materialet har koblet det direkte opp mot for eksempel sykehusinnleggelser og dødelighet.

– I etterkant ser vi at det hadde vært ønskelig, men det får ligge i neste opplegg når vi går videre.

Les også: – Frykter det går tiår før de eldre pasientene får bedre tjenester

46 spesialister enige om 36 uheldige forskrivninger

Den tredje delen av prosjektet var en studie som involverte 46 spesialister innen geriatri, farmakologi og allmennmedisin. Rognstad og kollegene brukte en anerkjent metode for å få gruppen med eksperter til å fatte en flertallsbeslutning, en såkalt Delfi-prosess, om hvilke forskrivninger som er uheldige til eldre.

– Prosessen endte opp med en liste med 36 forskrivninger som anses potensielt uheldige til eldre pasienter. Den har fått navnet NorGeP, sier Rognstad og fortsetter:

– Det som er bra med NorGeP-kriteriene er at de er skreddersydd til norske forhold og de legemidler som er aktuelle her. Andre kriterielister som har vært brukt omfatter ofte amerikanske legemidler og andre medikamenter som ikke er like relevante for Norge.

Han forklarer at det etter hvert finnes en rekke slike lister med kriterier for god forskrivningspraksis.

– Men vi har faktisk blitt synlige med våre NorGeP-kriterier og det er jeg stolt av.

– Vet du om norske leger har fått med seg resultatene fra din forskning og benytter det i sin praksis?

– Det er gjort flere studier om kvaliteten i Norge, da har man brukt listen med de 36 legemidlene som målestav. Om den blir brukt som rettesnor i hverdagens forskrivning vet jeg ikke mye om, men det er agendaen for nye studier, svarer Rognstad.

Universitetslektor og fastlege Sture Rognstad. Foto: UiO
Universitetslektor og fastlege Sture Rognstad. Foto: UiO

– Vi som skriver ut medisiner skal ha respekt og følge med hele tiden, og da skal vi bruke sånne lister. Vi må hele tiden tenke «Hva gjør jeg nå? Er det i tråd med retningslinjene og anbefalinger eller gjør jeg noe av gammel vane som kan være farlig?», fortsetter han.

Les også: – Skrikende behov for mer kunnskap om eldres helse

– Styrker hverdagsmedisinen

Overlege Morten Finckenhagen i Legemiddelverket, som selv har jobbet som fastlege i over 30 år, roser Rognstads forskning som han sier er etterspurt fra primærhelsetjenesten.

– Alle som bidrar med allmennlegens blikk, er med på å styrke kunnskapen om hverdagsmedisinen og de behovene som fastlegen møter hos sine pasienter. Rognstads arbeid er med på å flytte kunnskapen et skritt videre i den praktiske hverdagen, sier overlegen til ABC Nyheter.

– De fleste studier som vi bygger evidensbasert medisin på, er designet i spesialisthelsetjenesten og ofte finansiert av legemiddelindustrien. Det er prisverdig at man med relativt begrensede økonomiske ressurser gjennomfører et så ambisiøst arbeid, med det som etter mitt syn er et ekstremt viktig tema, fortsetter han.

Les også: – Sykehjemspasienter med demens lider unødig

– Sunt vett er påkrevd

Overlege Morten Finckenhagen i Statens legemiddelverk. Foto: Legemiddelverket
Overlege Morten Finckenhagen i Statens legemiddelverk. Foto: Legemiddelverket

Finckenhagen forklarer at eldre er storforbrukere av legemidler.

– Jo eldre du blir, jo større er risikoen for at du får en eller flere kroniske sykdommer. Eldre utgjør den største brukergruppen av legemidler. De over 65 år utgjør om lag 15 prosent av befolkningen, men bruker 50 prosent av legemidler som skrives ut.

– Vi er på vei inn i eldrebølgen og må tenke nytt for å håndtere utfordringene knyttet til det. Da er sunt vett helt påkrevd når det gjelder legemiddelbruk ellers kommer helsevesenet til å knele, sier han.

I denne sammenhengen er det å gi fastlegene fornuftige, praktiske verktøy for å ta beslutninger og gjøre det lettere å gjennomføre legemiddelgjennomgang med pasientene viktig, mener overlegen.

Her har Rognstads arbeid med NorGeP-kriteriene vært viktig.

– Da vi lagde vårt utvalg til Sjekkliste for legemiddelgjennomgang, plukket vi ut 14 legemiddelgrupper fordi det skulle passe inn på to A4-sider. Da så vi på kriteriesamlinger som allerede eksisterte, blant annet NorGeP som Rognstad har vært med å utvikle.

Finckenhagen forklarer at det igjen er en byggestein til det Legemiddelverket jobber med nå, som er elektronisk beslutningstøtte for leger som skal gjennomføre legemiddelgjennomgang.

– Det vil si at legen ved hjelp av et dataprogram får blinket ut de legemidlene det er noe med, for eksempel fordi det er uheldige kombinasjoner som kan gi interaksjoner, at pasienten har for dårlig nyrefunksjon til å bruke et legemiddel eller at det er et legemiddel som ikke er anbefalt til pasienter over 65 år. På veien dit er Rognstads arbeidet viktig.

Under en slik gjennomgang kan legen sammen med pasienten blant annet se på nytten og effekten av legemidlene, gå gjennom dosering, hvilke bivirkninger medisinene gir, sjekke om noen av medisinene helst ikke bør kombineres, om noen av legemidlene bør kuttes ut og om noen andre bør legges til, forklarer Finckenhagen.

Legemiddelgjennomgang ble 1. januar i år en rettighet for alle pasienter med langtidsplass i sykehjem, og fra 2013 har fastlegen hatt en plikt til å gjennomføre legemiddelgjennomgang for egne pasienter som bruker fire eller flere legemidler.

Les mer: – Bivirkninger av medisiner kan forveksles med demens

Personvernpolicy