Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon
Mandag kom de første tre rapportene fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom). Kommisjonens oppdrag er å undersøke alvorlige hendelser for å bedre pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.
Siden oppstarten i mai i fjor har Ukom mottatt sju varsler om fall fra vinduer og balkonger i helseinstitusjoner. I fem av tilfellene døde vedkommende som falt, mens to ble alvorlig skadd.
Ofre i slike ulykker er gjerne demente personer, psykotiske pasienter eller pasienter med alvorlig somatisk sykdom.
– Det at denne typen ulykker forekommer, gir i seg selv grunn til rette oppmerksomhet mot fysisk sikring av helsebygg. Fysisk sikring må ses på som en del av den helhetlige og gode helsehjelpen og omsorgen, sier Ukom-direktør Pål Iden.
Ukom sender nå ut en såkalt pasientsikkerhetsmelding, der alle kommune- og sykehusledere bes om å gjennomgå sine helsebygg.
Artikkelen fortsetter under annonsenArtikkelen fortsetter under annonsen– Med enkle og billige tiltak kan slike svært alvorlige hendelser forebygges. Vi kan ikke akseptere at pasienter dør på grunn av usikrede vinduer og for lave rekkverk i helsebygg. Her må vi ha en nullvisjon, slår Iden fast.
Ukom viser til en hendelse ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i 2017, da en pasient klatret ut av et vindu og pådro seg alvorlige fallskader. Etter dette monterte UNN vindussperrer i alle aktuelle pasientrom.
To år senere, i 2019, foretok UNN en uformell undersøkelse av vindussikring ved andre sykehus. Den viste at ingen andre sykehus hadde systematisk montert vindussperrer i pasientrom over andre etasje.
Artikkelen fortsetter under annonsenArtikkelen fortsetter under annonsenI en annen rapport slår Ukom fast at helsetjenesten må bli langt flinkere til å innhente og systematisere foreldrenes observasjoner når barn blir syke.
I januar i fjor døde en 20 måneder gammel gutt av hjernehinnebetennelse. I løpet av det fire dager lange sykdomsforløpet var den lille gutten innom fem ulike behandlingsledd, inkludert legevakt, fastlegekontor, ambulansetjenesten, lokalsykehus og universitetssykehus.
Artikkelen fortsetter under annonsenBarnet døde på universitetssykehuset den fjerde dagen, ifølge rapporten.
Ifølge Ukom ble sykdommens alvorlighet i varierende grad oppfattet av helsepersonell, noe som førte til forsinket diagnose og behandling.
– Det trengs bedre systematikk i vurderingen. Foreldre kjenner barnet sitt best og er en viktig ressurs når helsepersonell skal vurdere hvor alvorlig tilstanden er, mener Ukom, som anbefaler at det utarbeides egne standarder og rutiner for dokumentasjon av foreldres observasjoner og vurderinger av barn.
Ukom har også utarbeidet en tredje rapport om hvordan dødsfall kan unngås innen psykiatrisk helsevern. Utgangspunktet er en kvinne som trolig døde på grunn av forgiftning av flere psykiatriske legemidler.
