Hvor mye har antibiotikaresistens å si for hvor mange som dør av covid-19 i verden?

Resistente bakterier og andre mikrober er et alvorlig problem verden over.

Minst 700.000 mennesker dør hvert år som følge av sykdom som er motstandsdyktig mot medisiner, ifølge WHO.

På sykehus og helseinstitusjoner er det større risiko for å bli smittet med resistente bakterier enn det er i samfunnet ellers, og slik er det også i Norge, ifølge Tone Tønjum.

Hun er professor i medisin ved Universitetet i Oslo og overlege ved Mikrobiologisk avdeling på Oslo universitetssykehus. Tønjum forsker på gener og utviklingen av resistens.

Mye antibiotika presser frem en utvikling av flere infeksjoner som behandling ikke virker på. Infeksjoner som kommer i tillegg til en hoveddiagnose, kalles superinfeksjoner og kompliserer behandlingen.

En 2019-studie publisert i tidsskriftet Nature konkluderte med at sykehus spilte en hovedrolle i spredningen av en resistent bakteriell lungebetennelse.

Hvor mye spiller hardføre tilleggsinfeksjoner inn på dødsstatistikken i coronapandemien?

Folkehelseinstituttet uenig med svensk ekspert: – Tiltakene kan gi færre covid-19-dødsfall

LES SAKEN

– Haster med data om tilleggsinfeksjoner

Tone Tønjum, professor og overlege, Avdeling for mikrobiologi, OUS/UiO (Foto: Universitetet i Oslo)

I mars viste en studie i The Lancet at halvparten av covid-19-pasienter som døde på sykehus i Wuhan i starten av pandemien, hadde bakterieinfeksjon i tillegg til viruset.

Men bortsett fra denne studien finnes det foreløpig ikke mye forskning eller data på hvor mye resistente bakterier bidrar til dødstallene og til alvorlig covid-19-sykdom.

I en artikkel i tidsskriftet The Lancet Microbe, påpekte forskere at den kinesiske studien manglet viktig informasjon. Hvor mange av infeksjonene lot seg behandle? Og hva slags antibiotika fikk pasientene i studien?

Det haster å få mer data om tilleggsinfeksjoner som covid-19-pasienter har, mener forskerne. Da kan vi etablere hvor viktig rolle de spiller i alvorligheten og dødeligheten av virussykdommen, skrev forskerne i artikkelen.

Vi vet foreløpig ikke hvor mange covid-dødsfall som superinfeksjoner med resistente mikrober har bidratt til, ifølge Tone Tønjum.

– Men infeksjoner med resistente mikrober i covid-19-pandemien er et svært viktig tema, og det er underdiagnostisert, sier hun til forskning.no.

Les også: Leger advarer om økt fare for blodpropp ved covid-19

Risiko ved KOLS, respirator og lang innleggelse

Tønjum understreker at selv om halvparten av de døde i studien fra Wuhan hadde tegn på superinfeksjoner, betyr det ikke at det var dette pasientene døde av.

Mer enn 70 prosent av covid-19-innlagte fikk intensivavdelinger får antibiotika, ifølge artikkelen i The Lancet Microbe.

Pasientene kan ha hatt infeksjonene fra før, de kan ha en underliggende kronisk infeksjon eller de kan ha fått infeksjonen på sykehuset.

Gjennomsnittstiden for covid-19-pasienter på respirator er ni dager, og lang innleggelsestid øker risikoen for å få respirator- eller sykehusinfeksjoner, skriver forskerne. De mener at å få mest mulig detaljert informasjon om infeksjoner i pasienter, kan bidra til å redde liv.

Les også: Slik smittet corona på kontoret

Mindre problem i Norge

Resistens er et mye mindre problem i Norge, enn det er i mange andre land, påpeker Tønjum.

– Det er mye mindre resistens her enn i Italia og Spania, for eksempel. Dette er gammel nytt. Vi har vært flinke til å begrense bruken av antibiotika, og det nyter vi godt av nå, sier hun.

– Hvis en person blir lagt inn på et sykehus i Norge, er det mindre risiko for at personen får en infeksjon med resistente mikrober enn det er på et sykehus i Italia og Spania.

Men også her i Norge testes det for lite, mener Tønjum.

Slike infeksjoner kan også være en trussel for alvorlig syke covid-19-pasienter i Norge, frykter Tønjum.

– Og personer i risikogruppen for å få alvorlig covid-19-infeksjon er også i risikogruppen for å få infeksjoner med resistente bakterier, sier hun.

Men utfallet kommer an på hvilke mikrober som gir infeksjon, og det kommer an på andre faktorer som skiller enkeltpersoner fra hverandre. Noen personer er mer mottakelige for infeksjon enn andre, understreker Tønjum.

«Deler på respiratorer»

Dramatiske bilder fra overfylte sykehusavdelinger har preget nyhetssendingene.

I Sciencemag ble infeksjonslegen Bo Shopsin ved New York University’s Langone Health Center intervjuet.

Shopsin er med i planleggingen av en ny studie i regi av Centers for diseseas control and prevention (CDC), der tilleggsinfeksjoner med bakterier og sopp skal kartlegges.

Shopsin forteller at sykehus er tvunget til å gjenbruke smittevernutstyr og dele respiratorer på pasientene.

– Det er ganske tydelig at covid-19 spres internt på sykehus, og hvis det gjør det, spres også resistente bakterier, sier Shopsin.

På overbelastede intensivavdelinger rundt om i verden er det ikke til å unngå at infeksjonene spres også mellom pasienter, mener Tønjum.

– Det er å forvente at faktorer som presset sykehus-kapasitet, for dårlig smittevern og mange smittede på for liten plass, kombinert med en høy forekomst av resistente bakterier, gjør at slike resistente bakterieinfeksjoner spres mellom pasienter med covid-19.

– Men det å «bevise» årsak til død i denne sammenhengen trenger flere undersøkelser, sier Tønjum.

Kawasaki-lignende sykdom hos barn med covid-19

LES SAKEN

– En hån mot helsepersonell

Smittevern er noe leger og sykepleiere på sykehus er eksperter på.

Men med overbelastning på en institusjon, utfordres rutinene som skal sikre alles sikkerhet.

– Det er opplagt at resistente bakterier spres lettere når grunnleggende smittevernrutiner ikke kan opprettholdes på grunn av ressursmangel, sier Dag Berild i en e-post til forskning.no, som kommentar uttalelsene til infeksjonslegen i Sciencemag.

Berild er professor på infeksjonsmedisinsk avdeling på Institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Oslo og OsloMet.

– Det er en hån mot helsepersonell at man på tross av mangeårig advarsler ikke var forberedt på pandemien. Vi visste jo at den ville komme.

Opportunistiske mikrober

At resistente bakterier får spre seg på sykehus, kan skyldes antibiotikaen dreper de svakeste bakteriene og fremmer de sterkeste, og det kan skyldes svikt i smittevern, men det kan også skyldes mikrobene selv, ifølge Tone Tønjum.

Mikrobene er hele tiden opportunister som tilpasser seg og «vil» overleve, sier hun.

– Hvis bakterier får ligge i vannet rundt en vask, for eksempel, kan de justere arvematerialet sitt. Og da vil de mest vellykkede variantene overleve.

– Resistente mikrober på sykehus er ikke noe nytt. Nå har vi også covid-19-pandemien, men samtidig har vi alle de andre resistente infeksjonene vi har hatt hele tiden, sier hun.

Les også: Mange sykepleiere er redd for å smitte eldre på sykehjem

Hva er risikoen i Norge?

Men sjansen er liten for at covid-19-pasienter pådrar seg resistente tilleggsinfeksjoner på sykehus i Norge, fordi vi har lite resistens her, ifølge Dag Berild.

– Den er større dess mer resistens det er i omgivelsene, skriver han i en e-post til forskning.no.

– Vet vi hvor stor risikoen generelt er for resistente sekundærinfeksjoner på norske sykehus – i behandlingsforløp som ligner det man får ved covid-19?

– Vi vet at etter influensa kan svært mange få sekundære lungebetennelser, men norske luftveisbakterier er stort sett følsomme for penicillin.

– Hva med på sykehjem?

– Det vet vi så lite om fordi det tas vanligvis ikke bakterieprøver der. Dessuten er det ofte dårlig legedekning i sykehjem. Det forskes for lite på infeksjoner hos gamle, sier Berild.

Han sier vi ikke har god nok kunnskap om hvor mye resistente infeksjoner på sykehus bidrar til dødstallene i coronapandemien, men at pasienter som kommer på respirator, ofte får sekundære lungebetennelser.

En stor del av pasientene i studien fra Wuhan fikk antibiotikabehandling.

– Noe av dette var sannsynligvis «for sikkerhets skyld» fordi det er vanskelig å skille lungebetennelse som skyldes virus, fra bakteriell lungebetennelse, sier Berild.

(Artikkelen fortsetter under bildet.)

Kartet viser forekomsten av pneumokokkbakterier som er resistente mot penicillin, i land i Europa. Disse kan blant annet forårsake lungebetennelse.

– Rutinemessig antibiotika

Pasienter som blir innlagt på intensivavdeling med mistanke om covid-19 får ofte ganske bredspektret antibiotika fra start, ifølge Tone Tønjum.

Man venter ofte ikke på virusprøven, som det tar tre – fire timer eller mer å få svar på, forteller hun.

– Hvis pasienten blir dårligere og blir lagt på respirator, pleier hun eller han å få enda mer bredspektret antibiotika.

For hvert inngrep i kroppen med et fremmedlegeme, inkludert respirator, er det en viss risiko for en infeksjon med resistente bakterier, sier Tønjum.

– Ved respiratorbruk vil det dessuten være behov for kateter inn i årer og i urinblære, og eventuelt dren i lungene for å fjerne væske og puss. Alle disse forholdene gir en risiko for at du kan få en sekundær superinfeksjon. Dette er kjent og etablert. Og dette skjer like fullt nå, som før covid-19.

Men risikoen er altså større i enkelte land enn i andre.

I USA er det for eksempel mye høyere forekomst av meticillinresistente stafylokokker (MRSA) enn i Norge, og MRSA er viktig ved covid-19, ifølge Tone Tønjum.

Friske personer blir vanligvis ikke syke selv om de er bærere av MRSA. Men personer som har svekket immunforsvar kan være utsatte for å få infeksjoner av det. Hvis det sirkulerer MRSA på sykehus, kan pasienter være utsatt hvis de får satt inn for eksempel kateter eller dren, ifølge Store norske leksikon.

Forekomst av MRSA i land i Europa.

– Ville vært høy dødelighet i Vietnam

Mattias Larsson er forsker ved Karolinska Institutet i Stockholm, men jobber som lege ved Family Medical Practice i Hanoi Vietnam. Der har han forsket mye på resistens.

Sykehusrelaterte sykdommer og bakterier er et stort problem, sier han i en e-post til forskning.no. I fjor publiserte han og kollegaer en studie i tidsskriftet Journal of Infection som viste et stort omfang av problemer med såkalte CRE-bakterier – magebakterier som når de skaper infeksjoner ellers i kroppen, tåler typen antibiotika som regnes som siste løsning.

Men det finnes trekk ved corona-situasjonen som som kan bidra til å minske infeksjoner også, påpeker han.

– Bevissthet om infeksjonskontroll har økt fordi helsepersonell kan bli smittet. Det kan forbedre hygienen på institusjonene. Sosial distansering i samfunnet minsker spredning av alle sykdommer og allmennheten er mer bevisst på infeksjonsrisiko, så det finnes både farer og visse positive bieffekter, sier Mattias Larsson.

– Men med stor sannsynlighet bidrar bakterielle sykehus-relaterte sykdommer mye til dødeligheten på steder der det er høy antibiotikaresistens.

– En epidemi i Vietnam ville trolig hatt høy dødelighet blant innlagte pasienter på grunn av det. Men de har lykkes veldig godt med å forebygge en lokal epidemi, sier han i en e-post til forskning.no.

Vietnam har grense mot Kina. Men da epidemien startet, ble grensen stengt og alle som kom inn i landet ble satt i karantene, forteller Larsson.

På ett sykehus i Hanoi ble det en lokal spredning av coronaviruset. Men da ble hele sykehuset stengt og rundt 3500 pasienter og personale ble satt i karantene. Over 50.000 kontakter ble fulgt opp og ble satt i karantene de også, forteller den svenske forskeren.

– Først og fremst resistensnivået

En annen Larsson – resistensforsker og professor ved Institutt for Biomedisin ved Gøteborgs universitet – tror infeksjoner med resistente bakterier spiller inn i covid-19-dødstallene.

Han tror mengden resistens i et land eller region, er en viktig faktor.

– Risikobildet slik jeg ser det, er først og fremst at om man i landet eller regionen hadde en høy andel av resistente bakterier før pandemien, så skulle de kunne øke dødelighet koblet til covid-19, ettersom en del av disse pasientene får sekundære infeksjoner, sier han i en epost til forskning.no.

Hvis infeksjonen skyldes en bakterie som ikke er resistent, kan den behandles.

– Men hvis sekundærinfeksjonen forårsakes av en resistent bakterie, er risikoen større for at man ikke klarer å behandle den med noen typer antibiotika i tide før pasienten dør, sier han.

Han kjenner ikke til dokumentasjon på om resistente bakterier sprer seg mellom pasientene.

– Men generelt er det sånn at når lungene blir kraftig svekket av en virusinfeksjon, blir man veldig mottakelig for bakterieinfeksjoner. Bakterieinfeksjonene trenger absolutt ikke komme fra en annen covid-19-pasient.

Artikkelen ble først publisert av forskning.no.