Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon
Mer om NPEs undersøkelse:
Alle de fire regionale helseforetakene ble spurt om å delta i undersøkelsen, tre av fire svarte positivt. Helse Midt-Norge besvarte ikke henvendelsen.
De enkelte helseforetakene i de tre regionale helseforetakene ble kontaktet. Alle helseforetakene, bortsett fra Sykehuset Østfold, svarte positivt på henvendelsen. Sykehuset Østfold svarte at de ikke hadde mulighet til å gjøre dette arbeidet.
NPE identifiserte medholdssaker som var begrunnet med svikt i behandlingen med skadedato i perioden 2014-2017 for de enkelte helseforetakene.
Sakene ble gjennomgått av fagsjef for pasientsikkerhet i NPE, for å sikre at sakene var av en slik karakter at skaden burde være meldt lokalt. Totalt ble tolv prosent av de opprinnelige sakene fjernet i denne prosessen.
En kryptert oversikt ble deretter sendt til det enkelte helseforetak. Helseforetaket ble bedt om å svare på om sakene i oversikten var meldt i avvikssystemet eller ikke, og returnere det til NPE.
Kilde: «Undersøkelse av samsvar mellom NPE-saker og saker i sykehusenes meldesystemer»
I en ny undersøkelse har Norsk pasientskadeerstatning (NPE) kartlagt i hvor stor grad skader som har fått medhold i NPE på grunn av svikt i behandlingen, finnes registrerte i sykehusenes lokale avvikssystemer.
16 sykehus deltok i undersøkelsen som tok for seg saker der NPE har gitt medhold for skader oppstått i perioden 2014 til 2017.
Kun 33 prosent av de totalt 1163 sakene der pasientene fikk erstatning hos NPE, ble funnet igjen i meldesystemene på sykehusene.
«Hvis alvorlige skader ikke blir erkjent lokalt, vil det være vanskelig å arbeide aktivt for å redusere disse skadene. Det er viktig at sykehusene ser på meldekulturen og om det er mulig å gjøre endringer i denne, slik at samsvaret mellom NPE-sakene og sykehusenes egne avviksmeldinger blir høyere», konkluderer NPE i rapporten.
Det er stor variasjon mellom de 16 sykehusene i undersøkelsen når det kommer til hvor stor andel av sakene som er å finne i sykehusenes avvikssystemer.
Artikkelen fortsetter under annonsenArtikkelen fortsetter under annonsenDet varierer fra 0 til 59 prosent, men i rapporten bemerkes det at for noen av helseforetakene er antallet saker få og at tilfeldige variasjoner kan spille en rolle.
Les også: Flere søker om erstatning etter pasientskade
Sykehuset Innlandet er et av sykehusene som har et betydelig antall NPE-saker som har resultert i erstatning, og samtidig har lav samsvarsprosent.
I den aktuelle perioden fikk 100 pasienter medhold hos NPE etter behandling ved Sykehuset Innlandet. Bare 18 av disse sakene var registrert i sykehusets avvikssystemer.
Artikkelen fortsetter under annonsenArtikkelen fortsetter under annonsen– Det er skremmende dårlig, sier Tom Østhagen, som er pasient- og brukerombud i Hedmark og Oppland, til ABC Nyheter.
– For å unngå at feilene gjentar seg og sørge for at man lærer av dem, er det viktig at man bruker avvikssystemene. Resultatene fra undersøkelsen gir en indikasjon på at de ikke brukes godt nok. Det er kritikkverdig, fortsetter han.
Artikkelen fortsetter under annonsenHan forventer at sykehuset tar tak i dette og setter i gang tiltak for forbedring.
– Mitt inntrykk er at kunnskapen om systemene de har, hvordan de brukes og hva som er hensikten, er varierende til stede blant ansatte og helsepersonell, sier Østhagen.
– Det kan være mange grunner til at de ikke brukes slik de er ment. Det kan for eksempel være knapphet på tid, slik at man ikke tar seg tid til å registrere feil som skjer. Men det bør være en del av det man gjør, sammen med journalføring, som en del av dokumentasjonsplikten, legger han til.
Les også: Feilbehandling hos tannlegen: Over 1000 pasienter har fått erstatning
Rapporten viser at for Sykehuset Innland er de områdene med flest NPE-medhold i perioden saker som gjelder ortopedi og svulster og kreft. Med samsvarsandel på henholdsvis 5 prosent og 17 prosent på disse områdene, ligger Sykehuset Innland under gjennomsnittet i undersøkelsen.
Artikkelen fortsetter under annonsenInnen områdene hjertesykdommer, hudsykdommer, infeksjonssykdommer og øyesykdommer, er ingen av NPE-sakenee funnet igjen i helseforetakets interne meldesystemer.
Artikkelen fortsetter under annonsenTo av sakene innen området hjertesykdom som ikke er funnet igjen, omhandler feilmedisinering. For den ene pasienten resulterte for høy medisindose over lang tid i nyresvikt og skade på balansenerven. Den andre pasienten fikk hjerneslag som følge av at en blodfortynnende medisin ble glemt på medisinlisten ved utskriving.
Det er totalt 13 saker ved Sykehuset Innlandet hvor det er registrert dødsfall. Åtte av disse er ikke funnet igjen i avvikssystemet. Fem av dem dreier seg om forsinket kreftdiagnostisering.
Les også: Kvinne fikk ME etter Pandemrix-vaksine – saksøkte staten og vant
– Er det gode nok rutiner og kultur for å melde fra om uønskede hendelser ved Sykehuset Innlandet?
Artikkelen fortsetter under annonsen– Graden av samsvar burde vært høyere. Selv om det åpenbart er flere forklaringer på hvorfor det ikke er slik, viser eksemplene på alvorlige hendelser som ikke ble meldt at vi har et forbedringspotensial, svarer fagdirektør i Sykehuset Innlandet Ellen Henriette Pettersen i en epost til ABC Nyheter.
– Jeg har ingen forklaring på hvorfor graden av samsvar, sammenlignet med andre helseforetak, er spesielt lav innenfor ortopedi og svulster og kreft. Det må vi nå se nærmere på, Hun sier videre at resultatene bekrefter inntrykket de har hatt om at det er manglende samsvar, fortsetter hun.
Fagdirektøren mener funnene i rapporten er et godt utgangspunkt for videre arbeid med å forbedre meldekulturen i helseforetaket.
Artikkelen fortsetter under annonsen– De siste årene er det arbeidet målrettet for mer åpenhet om uønskede hendelser og forbedret meldekultur blant ansatte. Så langt i år er det meldt flere hendelser enn for tilsvarende periode i 2018. Det er for tidlig å si om årsaken til økningen skyldes bedre meldekultur eller at det har vært flere hendelser, sier Pettersen.
Artikkelen fortsetter under annonsenDet er fagsjef for pasientsikkerhet i NPE, Ida Rashida Khan Bukholm, som har tatt kontakt med helseforetakene, for å se nærmere på samsvaret mellom NPE-saker og lokalt meldte avvikssaker.
Hun forklarer at det lokale forebyggingsarbeidet hovedsakelig tar utgangspunkt i lokale avviksmeldinger. Hvis helsepersonell ikke melder skader, risikerer man å miste oversikt over et stort antall pasientskader.
– Det fører til at pasientsikkerhetsarbeidet lokalt ikke oppnår det som er hensikten, nemlig en mest mulig trygg behandling for pasientene og mulighet til å lære av feil, sier hun i pressemeldingen.
Bukholm understreker at det ikke er realistisk å finne igjen alle NPE-sakene i de lokale meldesystemene. Ut ifra hva de aktuelle sakene dreide seg om, mener hun at de burde ha funnet mellom halvparten og to tredjedeler av disse sakene i de lokale meldesystemene.
Artikkelen fortsetter under annonsen– Vi ønsker å gjenta denne type kartlegginger med noen års mellomrom for å øke oppmerksomheten rundt meldekultur lokalt ved behandlingsstedene, sier Bukholm.
Les også: NPE: Fem pasienter døde av feilbehandling med antibiotika – kunne vært unngått
Artikkelen fortsetter under annonsenFagdirektør i Sykehuset Innlandet Ellen Henriette Pettersen er helt enig i at dette arbeidet er viktig for å sikre god kvalitet i tjenesten de gir.
– Oppfølging av meldte hendelser er et viktig virkemiddel i arbeidet med kvalitetsforbedring.
– Hvordan jobber dere for å lære av feilene som gjøres?
– Alle meldte uønskede hendelser behandles i lederlinjen. Hvordan en hendelse følges opp, avhenger av alvorlighetsgrad, det vil si, konsekvens for pasient, svarer Pettersen.
De mest alvorlige hendelsene, ved dødsfall eller svært alvorlig skade, meldes til Statens helsetilsyn, mens hendelser som kunne ha fått alvorlige konsekvenser for pasienten går automatisk til divisjonenes kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg for behandling, forklarer hun.
Artikkelen fortsetter under annonsen– Det tilstrebes at disse hendelsene brukes i kontinuerlig forbedringsarbeid, sier Pettersen til ABC Nyheter.
Akershus universitetssykehus (Ahus) havner omtrent på gjennomsnittet i undersøkelsen, med 32 prosent samsvar.
– Ahus er opptatt av god håndtering av melding av hendelser. Det er gjennomgående god meldekultur og lav terskel for ansatte for å melde avvik i vårt kvalitetssystem EQS ved Ahus. Ansatte oppfordres regelmessig til å melde hendelser for at vi skal kunne lære av disse, sier fagdirektør, Pål Wiik, i en epost til ABC Nyheter.
Han sier videre at det er enkelt å melde avvik, og at tillitsvalgte, brukerorganisasjoner og Pasient- og brukerombudet i Oslo og Akershus deltar i behandlingen av slike avvik.
Artikkelen fortsetter under annonsenWiik sier at over 1000 ansatte har vært på grunnopplæring i forbedringsmetodikk det siste året, og at dette er blitt en del av lederopplæringen ved Ahus. Her brukes mange kilder til læring: pasientklager, tilsyn, eksterne og interne revisjoner, internkontroll, virksomhetsstyring, resultater for nasjonale kvalitetsindikatorer, brukerundersøkelser, medarbeiderundersøkelser.
Artikkelen fortsetter under annonsen– NPE-saker er også en viktig kilde. Som rapporten påpeker er ikke alle hendelser som fører til pasientklager og NPE-saker registrert i sykehusets meldesystem, sier Wiik.
For det største medisinske området, ortopedi, er bare fem prosent av NPE-sakene å finne igjen i Ahus egne systemer. Gjennomsnittet i undersøkelsen for ortopedi er 13 prosent.
Wiik forklarer at en del hendelser som fører til NPE-saker, oppdages sent.
– For eksempel resultatet av infeksjoner i leddproteser som viser seg etter flere år. Vårt meldesystem plukker opp hendelser og avvik i forbindelse med innleggelsen, og gjennomsnittlig liggetid er nå cirka 3-4 døgn.
Andre skader som senskader etter kreftbehandling, viser seg også gjerne etter flere år, forklarer han.
– Det er derfor naturlig at en del av de sakene som klages inn for NPE ikke er meldt i sykehusets avvikssystem, men vi benytter altså tilbakemeldinger fra NPE som en viktig kilde til læring og forbedring. Imidlertid har Ahus ambisjonen om å melde alle relevante skader og hendelser som ansatte blir kjent med, sier fagdirektøren til ABC Nyheter.
