Barn med blodforgiftning døde – Ble ikke fulgt opp forsvarlig

ILLUSTRASJONSBILDE: Barnet som døde var om lag seks uker gammel, ifølge Helsetilsynet.
ILLUSTRASJONSBILDE: Barnet som døde var om lag seks uker gammel, ifølge Helsetilsynet.  Foto: AP Photo/Vadim Ghirda
Artikkelen fortsetter under annonsen

Helsetilsynet mener det foreligger lovbrudd etter at en nyfødt baby med blodforgiftning døde under behandling. 

Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

Artikkelen fortsetter under annonsen

Det fremgår av tilsynsrapporten fra Statens Helsetilsyn, som baserer seg på dokumenter, intervjuer og kommentarer

Babyen var familiens førstefødte. Hun ble født for tidlig, men skal ha vært i god form ved fødsel står det i rapporten. Tre uker etter fødsel ble barnet flyttet over til nyfødtavdelingen ved et annet sykehus.

«Da hun var om lag seks uker ble hun i løpet av kort tid en kveld urolig, lite tilfreds og gråt mye. Behovet for surstoff steg. Blodprøve viste dårlig lungefunksjon og økt blodsukker», skriver Helsetilsynet.

Åtte timer etter at barnet hadde blitt sykt døde hun av sirkulasjonsstans.

Les også: Ung pasient døde av blodforgiftning

Ble verre utover natten

At barnet ble dårlig ble oppdaget rundt klokka ni på kvelden og det ble startet en antibiotikabehandling. Det ble også kalt inn ekstra personale.

Statens helsetilsyn mener at denne helsehjelpen og planleggingen av den videre helsehjelpen var god. Oppmerksomheten rundt situasjonen fortsatte imidlertid ikke utover natten.

Artikkelen fortsetter under annonsen
Artikkelen fortsetter under annonsen
«Årsaken til at forverringen i tilstanden ikke ble oppdaget, og at barnet ikke fikk intensivbehandling før det var for seint, var at barnet ikke ble tilstrekkelig fulgt opp(...)» (Tilsynsrapport)

Både jevnlig måling av blodtrykk, undersøkelser av barnet med beskrivelse av hudfarge, vurdering av urinproduksjon og kontroll av blodsukkerverdien skulle blitt gjennomført, mener Helsetilsynet. Ingen av delene ble gjort.

Ovenfor Statens helsetilsyn opplyser det aktuelle sykehuset at et kritisk sykt barn normalt vil bli fulgt opp med målinger og overvåking. Tilstanden til barnet som døde ble imidlertid ikke vurdert til å være kritisk før hun ble dårlig rundt klokken ni.

Artikkelen fortsetter under annonsen
Artikkelen fortsetter under annonsen

Les også: Helsetilsynet begjærer påtale mot predikanter

Opplevde dårlig styring

Foreldrene til barnet har opplyst ovenfor Helsetilsynet at de opplevde nyfødtavdelingen som dårlig styrt og uoversiktlig.

De mente det virket som sykepleierne hadde for mange barn å følge opp og at det var for lite ressurser.

Det ble påpekt at helsepersonellet ved flere anledninger ikke visste når barnet hadde fått mat eller blitt skiftet på (Tilsynsrapport)

I sin konklusjon skriver Helsetilsynet at barnet ikke ble fulgt opp forsvarlig på avdelingen. Helsetilsynet mener også at rutinene som skulle sikre at barnet fikk god nok oppfølging, ikke var godt nok kjent på sykehuset. Det var heller ikke gode nok rutiner for hvordan ansvar skulle fordeles mellom helsepersonell som var til stede da barnet ble dårlig.

Artikkelen fortsetter under annonsen

I rapporten står det at de ansvarlige for virksomheten har gått gjennom saken for å se hvordan de kan forebygge at slike hendelser skjer igjen. Virksomheten skal også gi en tilbakemelding til Helsetilsynet om status for gjennomføring av nye og planlagte prosedyrer, rutiner og retningslinjer.

Fant svikt i alle helseforetak

Mellom 2016 og 2018 har Statens helsetilsyn gjennomført et landsomfattende tilsyn, for å sjekke hvordan blodforgiftning følges opp ved akuttilbudet i helseforetakene.

Rapporten fra tilsynet viser at det ble avdekket mangler og svikt i alle helseforetak som ble undersøkt.

Ifølge Helsetilsynet har også flere tilsyn i enkeltsaker vist at behandling for blodforgiftning settes i gang for sent, at retningslinjer for behandling ikke blir fulgt eller at det ikke tidsnok blir oppdaget at det dreier seg om blodforgiftning.

Les også: Akuttmottak brøt loven i behandlingen av blodforgiftning