Etter at mannen er satt ombord på KV «Magnus Lagabøte» ryker heisvaieren og fyker opp i rotorbladene. Bare små marginer forhindrer et totalhavari, viser Forsvarets rapport om ulykken. Foto: Ukjent / Forsvarets undersøkelseskommisjon
Bare små marginer forhindret et totalhavari
Da en vaier i fjor høst sleit seg og smalt inn i rotoren på et Sea King-helikopter, var det bare flaks som forhindret totalhavari, fastslår Forsvarets egen undersøkelsesrapport.
Denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon
Artikkelen fortsetter under annonsen
De fem om bord på Luftforsvarets Sea King 074 var i alvorlig fare da heisvaieren sleit seg og ble slynget med voldsom kraft inn i helikoptertets rotor 29. september 2014.
Undersøkelseskommisjonen slår nå med stor sikkerhet fast at «marginene for en eskalering av situasjonen frem til et totalhavari var marginalt små».
Det viser rapporten om den alvorlige luftfartshendelsen som er sendt sjefen for Forsvarets operative hovedkvarter (FOH), og som ABC Nyheter har fått innsyn i.
Det var under 330-skvadronen i Bodøs øvelse på å sette om bord en redningsmann i et av Kystvaktens skip i høy sjø, at heisvaieren ble slitt av og havnet i rotoren.
Etter at mannen var satt ombord mistet han kontrollen over vaieren som festet seg i skipets flaggstang på akterrekka. Helikopteret måtte deretter nødlande på øya Støtt i Meløy i Nordland.
En rekke feil
Det er flere uheldige beslutninger som fører frem til den alvorlige hendelsen .
Rapporten mener mannen som hang i vaieren ble satt litt for seint på dekk på KV «Magnus Lagabøte», selv om dette ikke blir ansett som avgjørende.
Mer enn 20 meter vaier satt fast i rotoren etter ulykken. Foto: Ukjent / Forsvarets undersøkelseskommisjon
De skriver også at det er en dårlig kombinasjon at en uerfaren matros holdt styrelina samtidig som at mannen som ble senket ned var dårlig til å signalisere sine behov.
Og i tillegg hadde to ansvarlige menn i helikopteret ulik forståelse av situasjonen da redningsmannen måtte koble seg fri fra vaieren og mistet kontrollen på denne.
Artikkelen fortsetter under annonsenArtikkelen fortsetter under annonsenHelikopterpiloten valgte å svinge bort fra skipet før det var signalisert, samtidig som maskinisten slapp ut mer vaier.
«En klar indikasjon på motstridende situasjonsforståelse», heter det i rapporten som også sier:
«Dersom helikopteret hadde blitt stående i ro noen få sekunder ekstra, slik at redningsmannen kunne fått kontroll på heisvaieren, ville uhellet sannsynligvis vært unngått».
Artikkelen fortsetter under annonsenMen det er ikke bare menneskelig svikt i en svært presset situasjon, som trekkes frem.
Rapporten går langt i å kritisere Forsvaret for manglende systemer. Den påpeker at tidligere anbefalninger om tekniske løsninger som minimerer riski ikke er fulgt opp.
Overser anbefalninger
Et femten år gammelt uhell i Norge trekkes også frem som nærmest identisk.
Skade på et stag som styrer rotorbladets angrepsvinkel, «pitch-link». Foto: Ukjent / Forsvarets undersøkelseskommisjon
18. mai 1999 opplevde et Lynx-helikopter fra 337-skvadronen at heisvaieren sleit seg etter å ha festet seg ombord et fartøy.
Den gang kom man med flere forslag til nye rutiner og forbedret teknisk utstyr. Femten år etter disse tilrådningene har ikke noe skjedd, og en anbefalt undersøkelse er ennå ikke gjennomført.
Alvoret understrekes også ved at de militære granskerne sammenligner situasjonen med et helikopterhavari utenfor Hawaii 4. september 2008 der fire personer omkom.
Artikkelen fortsetter under annonsenUhellet i USA førte også til at man installerte en ny type heis i alle «US Coast Guard» sine helikoptre for å redusere risikoen. «US Army» har også tatt lærdom av den fatale ulykken og installerer for tiden de nye heisene i relevante helikoptre.
Artikkelen fortsetter under annonsenMangler muntlig kontakt
Etter ulykkene er det konstruert heissystemer som skal klare å håndtere de store og plutselige belastningene som oppstår når heisvaieren setter seg fast.
Det skal være mulig å bygge om dagens heiser på Sea King-helikoptrene med denne sikkerhetsmekanismen. Men dette systemet finnes ikke på de nye NH-90-helikoptrene som det norske forsvaret har bestilt.
Etter Lynx-ulykken i 1999 anbefalte man også at mannskapet skulle utstyres med radio slik at de ikke bare skulle basere seg på visuelle tegn med hendene. Den anbefalningen er ennå ikke etterlevd.
I den nye undersøkelsesrapporten gjentas denne anbefalningen:
Artikkelen fortsetter under annonsen«Det er derimot et faktum at direkte muntlig kommunikasjon mellom RM (redningsmannen, red. anm.) og den øvrige besetningen kan redusere risikoen ifm heisoppdrag i situasjoner der uforutsette hendelser oppstår. Dette gjelder spesielt tidskritiske forhold».
Vaieren festet seg etter at redningsmannen var satt ned på dekket til KV «Magnus lagabøte». Foto: Ukjent / Forsvarets undersøkelseskommisjon
Offiserene som har skrevet rapporten til Sjef FOH benytter også anledningen til å gi nok et stikk i forhold til de nye NH-90-helikoptrene som ikke er oppsatt med en slik kommunikasjonsløsning.
«...en betydelig svakhet», oppsummer de.
«Svitsj-svitsj»-lyd
Etter at heisvaieren hadde smelt opp i rotoren hadde fartøysjefen fortsatt kontroll. Den eneste indikasjonen i cockpit på at noe er galt er en «svitsj-svitsj»-lyd.
Han bestemmer seg da for å fly i retning av den nærmeste klarerte landingsbasen som ligger syv nautiske mil unna - på øya Støtt i Nordland. Men han gir ingen ordre om å forberede en eventuell nødlanding på vann.
Artikkelen fortsetter under annonsenArtikkelen fortsetter under annonsen
Den ansvarlige offiseren kritiseres også for at han ber kystvaktskipet returnere til Bodø. At dette ønsket ble oversett av KV «Magnus Lagabøte» roses som en god beslutning.
At han heller ikke ville alarmere andre, mener undersøkelseskommisjonen er «uheldig» og «en grunnleggende motvilje om å erklære "mayday"».
Det eneste unormale man hørte i cockpit etter ulykken var en «svitsj-svitsj»-lyd. Foto: Ukjent / Forsvarets undersøkelseskommisjon
De skriver at «når uavklarte situasjoner oppstår blir det desto viktigere å nyttiggjøre seg av tilgjengelige ressurser, før situasjonen eventuelt forverrer seg» og mener det er fornuftigere «av å nyttiggjøre seg av disse ressursene en gang for mye, snarere enn en gang for lite».
Uten kontroll
Rapportskriverne lar seg også overraske av et annet forhold.
Etter uhellet ble mekanismen for hurtig å frikoble seg heisvaierens krok, «quick-release», overført til det Sea King-helikopteret som overtok beredskapen - uten noen grundig undersøkelse.
Artikkelen fortsetter under annonsen«...det er svært viktig å påpeke at utstyr og materiell som har vært med på alvorlige uhell ikke tas i bruk før de er nøye undersøkt. At utstyr som direkte angår personellets sikkerhet blir tatt i bruk på denne måten, er alvorlig og må
unngås i framtiden».
Undersøkelseskommisjonen ble gjort kjent med dette forholdet dagen etter
uhellet. De beordret da at mekanismen ble fjernet fra beredskapshelikopteret og erstattet med en ny.
